Третьяк леонид леонидович психотерапевт


Третьяк Леонид Леонидович - Контакты

Контакты

Skype: nestor200978

Предварительная запись обязательна! Рекомендую в первый раз прибыть заранее.

Рад принимать  на индивидуальные  или парные, семейно-супружеские консультации в гештальт-подходе, а также супервизии по следующему адресу: 

Улица Севастопольская, дом 9 к.224  (нажмите на выделенную ссылку, чтобы увидеть дом на Яндекс картах)

Проходите во двор нового дома ЖК "Золотое Время", левый внутренний угол, 4 подъезд, код на домофоне 224, первая квартира сразу при входе на первом этаже(отдельно от других квартир,сразу при входе в подъезд). Это не жилая квартира, квартирный тип кабинета позволяет обеспечить лучше обеспечить уют и конфиденциальность наших встреч.

 

КАБИНЕТ ИНДИВИДУАЛЬНОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

 

КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ КАБИНЕТ ДЛЯ ПАР

 

ОПЛАТА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ КОНСУЛЬТАЦИЙ И СУПЕРВИЗИЙ ПО СКАЙПУ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО БЕЗНАЛИЧНОМУ РАСЧЕТУ

  • Полное наименование организации:    ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ ТРЕТЬЯК ЛЕОНИД ЛЕОНИДОВИЧ
  • Юридический адрес организации: 198330, РОССИЯ, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
  • ИНН: 781300736192
  • ОГРН: 317784700081063
  • Расчетный счет: 40802810600000111279
  • Банк АО "ТИНЬКОФФ БАНК"
  • Юридический адрес банка: Москва, 123060, 1-й Волоколамский проезд, д. 10, стр. 1
  • Корр.счет банка: 30101810145250000974
  • ИНН банка:7710140679
  • БИК банка:  044525974

psymaster.spb.ru

Третьяк Леонид Леонидович - Гештальт-подход в терапии психосоматических расстройств. Кожные расстройства.

реферат участницы программы Ирины Степановой

Гештальт-подход в терапии психосоматических расстройств. Кожные расстройства.

 

На праздники мы обычно желаем друг другу здоровья, здоровье по умолчанию становится очень важным подарком, «будет здоровье – остальное приложится» или «будет здоровье – остальное купим». Что же такое здоровье с точки зрения гештальт подхода? Как говорил Фриц Перлз, родоначальник гештальт подхода, «состояние здоровья характеризуется стабильностью процесса внутреннего гомеостаза (поддержания жизненного биохимического равновесия) и внешним приспособлением к постоянно изменяющимся условиям окружающей среды». (7) То есть человек отчетливо может понимать, что он в данный момент хочет, определять свои потребности и выбирать способ их удовлетворения, а затем удовлетворять их. В этом случае можно говорить об организмической саморегуляции: человек способен наилучшим образом позаботиться о себе в имеющихся условиях.

Почему совмещаются понятия болезни и психологии? Последние десятилетия много внимания стало уделяться роли эмоциональных факторов в возникновении заболеваний.  Психосоматический подход к рассмотрению болезней говорит о связи тела и психики. Выделены отдельного рода заболевания – психосоматические; это расстройства, обусловленные психологической причиной, но имеющие соматическое проявление. Первоначально психосоматическими заболеваниями считались – бронхиальная астма, гипертония, стенокардия, язвенная болезнь 12-перстной кишки, язвенный колит, нейродермит, полиартрит. В настоящее время их уже значительно больше.

С точки зрения гештальт-подхода, симптом, возникающий при болезни – это способ контакта. Когда-то этот симптом служил творческой адаптацией человека в какой-либо ситуации в прошлом, но позже стал привычным способом реагирования.

В литературе в гештальт-подходе отражены следующие представления о психосоматическом симптоме:

  • это остановленная эмоция: не проявленная когда-то эмоция «переходит» на телесный уровень;
  • это следствие длительного эмоционального напряжения низкой интенсивности; можно говорить о трансформации ситуации из острой в хроническую при помощи симптома;
  • любой симптом когда-то был творческим приспособлением, превратившись в то, что впоследствии ограничивает человека, не дает ему творчески по-новому приспосабливаться к изменяющейся среде;
  • часто симптом описывают, как ретрофлексию и/или проекцию отчужденных переживаний на определенную часть тела.

 

У гештальт терапевта нет задачи вылечить симптом, ведь он зачем-то клиенту нужен (так называемая условная желательность симптома). Тогда, задачей терапевта может стать совместное с клиентом исследование условных выгод от симптома и «цены», которую платит клиент. «Пойми, что с тобой делает симптом и сделай сам, но без его участия» - несколько измененная формулировка фразы З.Фрейда иллюстрирует то, к чему могут привести совместные усилия терапевта и клиента. При этом терапевт не «тащит» клиента к излечению. «Изменение не происходит через намеренную попытку изменить себя самого или кого-либо, но происходит тогда, когда человек старается быть тем, кто он есть на самом деле – быть полностью вовлеченным в настоящее» (11) - как говорит А.Бейсер в своей статье про парадоксальную теорию изменений.

 

В литературе можно найти различные доводы о связи определенного типа личности и соответствующих ему болезней, или же предрасположенности к ним. Еще в то время, когда медицина основывалась исключительно на клиническом опыте, врачами отмечалась распространенность определенных болезней у лиц с определенным физическим или психическим складом. (1)

Рассмотрим, какие люди имеют склонность к кожным заболеваниям.

«Граница между мной и миром называется граница-контакт». Конкретным примером и одновременно метафорой границы-контакт является кожа: с одной стороны, она меня защищает и отделяет от окружающего мира, с другой стороны, через нервные окончания и поры моей кожи мой организм осуществляет обмен с окружающим миром. (7)

Кожа является важным органом для выражения эмоций. Это отражается в нашем языке: «покраснеть от стыда», «зудит от нетерпения», «волосы дыбом встали от страха».

Изменения в коже, такие, как бледность, румянец, потение, являются компонентами эмоциональных состояний гнева и страха. (1) Кожа – невероятно «эмоциональный» орган. Многие кожные состояния вызываются эмоциональным фактором, например, вышеупомянутые румянец, бледность, а также «гусиная кожа», мурашки по коже, потоотделение и т.д. Известно, что при экземе и нейродермите садо-мазохистские и эксгибиционистские тенденции имеют определенную связь с кожными симптомами. Демонстрация тела для того, чтобы получить внимание, любовь и одобрение, — другими словами, эксгибиционизм — используется как орудие соперничества и вызывает чувство вины. Наказание должно быть соизмеримо преступлению; кожа, используемая в качестве средства эксгибиционизма, становится объектом болезни (1).  При этих заболеваниях человек расчесывает себя. Психоаналитические исследования показали, что важным фактором расчесывания являются агрессивные импульсы, которые вследствие чувства вины отклоняются от своей первоначальной цели и человек направляет их на себя – расчесывает свою кожу.

Также для людей, склонным к кожным заболеваниям, отмечается ценность «фасада». Часто их семьи можно назвать нормативными. Из семейных интроектов может звучать: «мы грязь из семьи не выносим», сын или дочь «должны соответствовать». Фасад, который «держит» такой клиент, носит некоторый фаллический характер (дерзость, гипертрофированная гордость, соперничество с другими, эксгибиционизм). Все, что неуместно, может вызывать очень много стыда. Фасад дает такому человеку неуязвимость.

Люди с кожными заболеваниями очень сенситивные, и при этом очень нормативные. Они показывают другим только то, что считают уместным показать. Им часто не нравится их тело, они чувствуют себя неуместными, им стыдно быть зависимыми и просить о чем-либо других.

Некоторые частные особенности, относящиеся к различных видам кожных заболеваний:

Крапивница:

  • склонность к психическим перегрузкам
  • сценарий жертвы
  • готовность к переживаниям, высокая готовность к страху в сочетании с низкой толерантностью страха
  • высокий уровень неуверенности в поведении
  • в отношениях зависимости от других, более сильных личностей с мазохистской обвинительной установкой, пассивная мазохистическая зависимость в прошлом
  • матери гиперопекающие или холодные (3)

 

Кожный зуд:

  • склонность к невротической любви к порядку
  • блокируют свое выражение агрессии
  • являются соматическим эквивалентом вытесненной тревоги, ярости, либо сексуальности
  • символизируют «вторжение» амбивалентно-нагруженного объекта в границы психологической территории индивида
  • вызывается негативными эмоциями у предрасположенных к кожному зуду людей

 

Атопический дерматит/нейродермит

  • стремиться казаться тем, кем не является, но нужно демонстрировать фасад,
  • зачастую – нахождение в токсичных отношениях, человек находится в них и не выходит
  • важность демонстрация достижений

Специфика – грудной возраст:

  • выражение нарушений отношения с матерью
  • мать имела инфантильную структуру личности, и, возможно проявляла к ребенку враждебность, замаскированную под боязливость
  • мать неохотно дотрагивалась до младенца, воздерживалась от кожного контакта, объясняя чем-либо
  • часто проходят на втором году жизни с ростом активности ребенка

Специфика - подростковый возраст и взрослые:

  • выраженная пассивность
  • проблемы в партнерских отношениях, разлука или появление лиц, которые имеют большое эмоциональное значение
  • конфликты, связанные с ситуацией сближения

 

Кожные аллергии

  • часто возникают в ситуации проявляющегося внешнего воздействия
  • имеет место деструктивная критика со стороны родителей и нарушение границ сиблингами (которые «зудят»)
  • являются эквивалентом вытесненного отвращения и служат цели такое отвращение вызвать
  • символизируют аутоагрессию и переадресованный аффект
  • при прекращении контакта с «аллергеном» симптомы существенно ослабевают

 

У психосоматических клиентов с проблемами кожи отмечается наслоение психосоматических симптомов эмоционального стресса на самые несерьезные, казалось бы, кожные изменения (юношеские угри, например) и этот факт резко меняет и усиливает клиническую картину (3). Клиентам с кожными болезнями свойственно огромное чувство физической и социальной неполноценности и обостренная восприимчивость к реакциям окружающих. Они эмоционально напряженные, подозрительные и настороженные, что часто ведет их к социальной изоляции и негативизму. Также характерны замкнутость и раздражительность, вплоть до озлобленности и агрессивности, крайнее недоверие к возможности искреннего сострадания и человеческого сочувствия (3).

Сказать «нет» психосоматическим клиентам бывает очень сложно. Зачастую это связано с тем, что в детстве мать реагировала с особой беспомощностью на активные и агрессивные импульсы ребенка, которые воспринимала как нарцисстическую обиду (8). Эти стремления ребенка отрицались, не распознавались и запрещались. Психосоматически реагирующий человек говорит “нет” себе самому. В терапии таким клиентам важно учиться отвергать («я сам не могу, но хочу отвергать – проецирую на других: боюсь, что другие меня отвергнут»), учиться привносить амбивалентные чувства в отношения.

 

Гюнтер Аммон (8) описывает «психосоматическую» мать – особенности матери, которые в той или иной степени способствуют формированию психосоматических симптомов у ребенка. Он пишет о том, что в первые месяцы после рождения потребности ребенка проявляются как сменяющиеся состояния напряжения и удовлетворенности и воспринимаются таковыми матерью и ребенком.

При нестабильном и дефектном реагировании матери на эти проявления не может развиваться дифференцировка внутреннего и внешнего. Возникают расплывчатые границы Я, идентичности тела и доверие к собственным соматическим функциям нарушаются неадекватным поведением матери.

«Психосоматической» матери свойственна эмоциональная холодность и доминирующее поведение. Она «напяливает» на ребенка свои собственные защитные механизмы и психические потребности. Это поведение психосоматический клиент повторяет позднее в своем окружении, которое также должно ориентироваться на болезнь и связанные с ней потребности.

Г.Аммон отмечает, что у психосоматически реагирующих клиентов часто матери, под давлением представления идеального Я и представлениям о хорошей и совершенной матери, воспринимают телесные проявления и соматические потреб­ности ребенка, как нарцисстическую обиду. Ребенок первично воспринимается как «дефектный». Защищаясь от этой обиды, мать навязывает ребенку ее собственное бессознательное ожи­дание совершенства и реагирует враждебностью и непонима­нием на протест ребенка. И тогда соматическое заболевание ре­бенка позволяет матери подтвердить восприятие себя как хоро­шей и совершенной матери.

Психосоматическое заболевание имеет в этом случае двойную функ­цию:

1. Оно освобождает мать от конфликта амбивалентности к ре­бенку (переживание противоположных чувств к нему) и позволяет ей эмоциональное обращение к нему.

2. Оно дает ребенку, благодаря приспособлению к бессозна­тельному конфликту амбивалентности матери, пространство для развития своего Я в других областях.

Ребенок платит за это чувствительным ограничением. Он как бы на себе выносит конфликт амбивалентности ма­тери. А мать, компенсирующая бессознательное отвергание ре­бенка уходом за ним, вынуждает его самому сказать “нет” своему организму (8).

 

Рассмотрим некоторые техники, которые гештальт терапевт может использовать при работе с клиентами с кожными расстройствами психосоматического характера.

Важно упомянуть, что гештальт подход, как метод феноменологического направления, не основан на техниках. Терапевт находится в контакте с клиентом, разделяет переживания, вместе с клиентом исследует его проблемные зоны (при этом терапевт выносит за скобки свои знания и представления). У гештальт терапевта в работе три фокуса внимания – 1) процессы, происходящие с клиентом, 2) процессы, происходящие в самом терапевте и 3) процессы, происходящие между терапевтом и клиентом.

Тем не менее, могут применяться определенные подходы или техники, которые пришли в гештальт подход из других гуманистических направлений. При работе с психосоматическими клиентами это, например:

Идентификация с симптомом.

Клиент говорит – «у меня вот это…» и формулирует запрос таким образом: «избавьте меня от этого» (от страха, от тревоги, от панической атаки, от депрессии). (10) Он относится к симптому так, как если бы это был совершенно независящий от него факт, явление, от которого можно избавиться. И если терапевт поддерживает такое изолированное отношение к симптому, то это будет поддерживать регресс клиента, поддерживать расщепление его эго. «Это – я, а это – мой дерматит». Поэтому важно перевести клиента от ориентированной на симптом модели (пассивной) к модели отношений (активной).

Можно заранее объяснить, что каждый симптом – это знак, который нам посылает наш организм, знак о некоем его неблагополучии; попросить клиента составить список из беспокоящих его симптомов (это можно сделать в качестве домашнего задания). Затем, на сессии, клиент выбирает симптом, который беспокоит его больше всего, и терапевт предлагает ему «говорить от имени симптома», просит «идентифицироваться с симптомом», дать ему слова. Затем просит сказать клиента то же самое, но уже от своего имени.

С помощью этой техники терапевт помогает клиенту ассимилировать симптом. Также, можно задать вопрос «Кому эти слова предназначаются?». И таким образом, от языка симптома перейти к актуальным отношениям.

Терапевт помогает клиенту осознать:

  • что делает симптом?
  • как он меняет жизнь клиента?
  • как он влияет на самого человека?
  • чему мешает симптом?
  • чему он способствует?

Эти вопросы терапевта можно считать частным применением техники ассимиляции проекции (8).

 

Осознавание и вербализация ощущений тела

Терапевт поощряет клиента озвучивать переживаемые в ходе сессии ощущения и эмоции. Например, прямо на сессии, клиент может дотрагиваться или почесывать зудящие части тела. Терапевт может предложить не торопиться переводить разговор на другие темы, а заострить внимание на движениях клиента, попросить его сосредоточиться на них. Что в этот момент чувствует клиент? Можно попросить назвать ощущения вслух, описывая детали. Можно предлагать ему поговорить от имени своей зудящей кожи, от имени выпадающих волос, дать голос страху или отвращению и так далее. У психосоматических клиентов могут быть большие затруднения с определением и вербализацией ощущений и эмоций. Они пытаются подавить эмоцию и так успокоиться, перестать тревожиться.

Тогда терапевт «не верит» клиенту, что тот ничего не ощущает и замедляя его, просит сконцентрироваться на тех ощущениях, которые отражаются в феноменах, наблюдаемых терапевтом. «Когда ты дотронулся до руки, твои губы искривились, и ты наморщил лоб. Что ты почувствовал? На какую эмоцию это похоже?».

Усиление прямой экспрессии или амплификация. Если терапевт замечает, что клиент производит какие то неосознаваемые автоматические действия – постукивание пальцами по стулу, качание ногой, то можно просить его специально усилить это действие. Также можно предложить ему усилить какие-то другие элементы присутствия (вздохи, наклоны головы, жесты рук и т.д.). Предлагая это, терапевт поощряет клиента еще больше сфокусироваться на этом элементе и попробовать определить выражающуюся таким образом эмоцию, которая блокирована.

Восстановление связи эмоция-объект-ситуация («челнок») Когда эмоция определена, терапевт предлагает клиенту фокусироваться на ней. Эмоция может привести к актуальному событию в жизни клиента и к его актуальной потребности. Десоматизация будет тогда заключаться в том, что эмоция связывается с ситуацией.  Ощущение à эмоция  à<метод челнока – из «здесь и сейчас» в «там и тогда» и обратно>àситуацияà изменение конфигурации self, которая и вызывает симптом. «Я не артикулирую потребность, а чешу глаза, так как раньше значимые люди не реагировали на мои просьбы.» Через терапию клиент научается артикулировать свои желания.

При работе с психосоматическими расстройствами терапевт часто сталкивается с алекситимией клиента, то есть невозможностью определить и назвать свои чувства и эмоции. Для некоторых клиентов в этом случае будет хорошим решением предложить перейти в другую модальность – визуальную. Можно попросить нарисовать свой симптом или болезнь и потом по рисунку описать ее. Можно предлагать клиенту фокусироваться на деталях рисунка – цветах, формах, композиции, взаимному расположению объектов на рисунке и так далее. Если клиент охотно поддерживает разговор о рисунке, можно дальше просить его отождествляться с разными деталями рисунка, просить его «организовать взаимодействие» разных частей рисунка и т.д.

Рисование болезни или симптома позволяет выделить фигуру болезни, исследовать фон и взаимодействие, в котором она существует. Когда симптом нарисован, он становится более осознанным, понятным. Опыт работы с ним способствует интеграции клиента.

 

При работе с психосоматическими клиентами терапевту особенно важно (выше в тексте это упоминалось, но просуммируем отдельно):

  • быть внимательным к своим собственным эмоциям и телу.

Как говорил Ф.Александер, сам терапевт, предъявляя свои переживания выступает моделью среды, и, если терапевт достаточно чист от своих искажений (насколько это только возможно), он может дать более точную обратную связь относительно тех процессов, которые возбуждает в нем клиент.» (1)

  • Не вести себя с клиентом, как его «психосоматическая мать», а моделировать и предлагать опыт нахождения в экологичных отношениях.
  • Говорить с ним на языке отношений и симптома, переводить клиента на этот язык.
  • Быть готовым к тому, что клиент будет «скатываться» на желание «лечить симптом таблетками». Он «ищет таблетки и врачей». Психосоматические больные очень страдают симптомом, но часто считают, что «психотерапия не нужна». (1)

 

Совместная работа врачей и психотерапевта с людьми, имеющими психосоматические симптомы, может дать хорошие результаты.

Эффективная терапия упомянутых кожных заболеваний, как и многих других психосоматических недугов, требует согласованного психологической работы и соматического лечения. Чтобы выйти из порочного круга, необходимо применять медикаментозное лечение (например, облегчение зуда при помощи препаратов) или механическое предотвращение расчесывания с помощью различных защитных средств (1). При этом психотерапия будет воздействовать на лежащие в основе такого состояния эмоциональные факторы.

Важно определять, когда перед нами именно психосоматический клиент. Необходимо разграничивать соматическую и психическую патологии. Если предполагается проблема соматического уровня, то лучше всего предложить клиенту пройти обследование в медицинском учреждении по профилю своих жалоб, если он этого еще не сделал.

Но чаще всего бывает обратная ситуация – сначала психосоматический клиент обойдет всех врачей, а потом, может быть, дойдет и до психолога или психотерапевта.

С позиции психологии работа с психосоматическим симптомом все равно сводится к работе со всей личностью. Начинается такая работа первоначально «про симптом», а потом все равно приходится работать «про то, как в жизни». И работа эта довольно долгая.

 

 

Список используемой литературы

  1. Александер Ф. Психосоматическая медицина: принципы и практическое применение
  2. Третьяк Л.Л., Федоров А.П. Техники современной гештальт-терапии. – М., СПб.: Добросвет; Центр гуманитарных инициатив, 2017 – 62 с.
  3. Малкина-Пых­­ И.Г. Психосоматика. – М.: Эксмо, 2010. 1024 с.
  4. Лебедева Н., Иванова Е., Путешествие в гештальт: теория и практика. СПб, "Речь", 2004
  5.  Гингер С., Гингер А. Гештальт – терапия контакта. 2-е изд. Пер. с фр.- СПб.: СпецЛит, 2001.- 288 с.
  6. Нэнси Мак Вильямс. Психоаналитическая диагностика. – М.: Независимая фирма «Класс», 2010. – 48 с.
  7. С.Гингер, А.Гингер. Гештальт-терапия контакта. – М.: ИОИ, 2017 – 320 стр.
  8. Г.Аммон. Динамическая психиатрия в ракурсах времени. – Городец, 2019 – 568 стр.

Статьи:

  1. Техники гештальт-терапии. XIV Коктебельский интенсив «Искусство пребывания в потоке». Л.Л. Третьяк
  2. Модификация техники работы с интроектами при проработке сепарационных переживаний в гештальт-подходе. Кривдюк Н., Третьяк Л.Л.
  3.  «Парадоксальная теория изменений» Арнольд Бейссер.

psymaster.spb.ru

Третьяк Леонид Леонидович - Психотерапия панического расстройства

Жизнь в современном мире, с постоянно изменяющимися правилами игры глобального общества потребления, увеличивает социально-стрессовую нагрузку и приводит к росту распространенности и патоморфозу клинической картины невротических расстройств. Невроз по определению, представляет собой психогенно-обусловленное расстройство, возникновение которого является отражением актуализации патогенного психического конфликта. Исходя из этого, основным методом лечения неврозов была и остается психотерапия. Среди психотерапевтических направлений на постсоветском пространстве гештальт-терапия заняла одну из лидирующих позиций, однако число публикаций  посвященных применению данного метода в клинической практике все еще крайне незначительно. Однозначного отношения к описаниям интервенций в лечении отдельных нозологий в современной практике гештальт-терапии нет, и точки зрения колеблются в очень широком диапазоне -  от попыток создания интегративной модели, применимой в клинической практике до полного неприятия нозоцентрического подхода. В рамках данной статьи предпринята попытка описания стратегий работы гештальт-терапевта с часто встречающимся в практике врача-психотерапевта паническим расстройством (эпизодической пароксизмальной тревогой). Некоторые направления работы, приведенные в настоящей статье, могут дать представление об особенностях применения гештальт-подхода в лечении широкого спектра расстройств невротического уровня.


Термин «панические атаки»   предложен   в рамках   разработанного  по  феноменологическому принципу руководства DSM-ІІІ-R. Ниже приводятся основные диагностические критерии панического расстройства (F.41.0), согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра:
  • Приступы начинаются внезапно, вне прямой связи со специфическими ситуациями, опасными и угрожающими жизни ситуациями;
  • Панический приступ четко очерчен, начинается внезапно, достигает максимума в течение нескольких минут и длится в течение нескольких минут, может сопровождаться состояниями деперсонализации и дереализации, чувством удушья, страхом смерти или страхом сойти с ума, приливами жара или холода, потоотделением, сухостью кожи или тахикардией


  • Как правило, не соответствует критериям других расстройств. В случае если появление панических атак сопровождается избеганием ситуаций, в которых впервые возник эпизод пароксизмальной тревоги, панические расстройства описываются в рамках диагноза «Агорафобия с паническим расстройством» (F40.01).

Нами разработана программа психотерапии аффективных расстройств невротического уровня с использованием принципов и методов гештальт-подхода. Она нашла практическое применение в условиях стационара психотерапевтического профиля (Городской психиатрической больницы №7 им. акад. И.П.Павлова г. Санкт-Петербурга)  и амбулаторной практике. Ниже приведено описание последовательности психотерапевтических интервенций.

Диагностический этап

Феноменологические  схожие  по  своим  проявлениям  пароксизмы тревоги (панические атаки)  отмечаются  в рамках  различных  нозологий - эндогенных расстройств невротического и субпсихотического уровня - эндогенной депрессии, неврозоподобной шизофрении, органических и соматических расстройств (например, гипертонической болезни и заболеваний щитовидной железы) что, соответственно, требует адекватной дифференциальной диагностики. Для невротических расстройств характерно соответствие критериям психогений, предложенным К.Ясперсом (1913), наличие актуального психологического конфликта и его отражение в переживаниях пациента, выраженность психического и вегетативного компонента тревоги. Для эндогенных депрессивных расстройств в большей степени характерны так называемые «симптоматически бедные» панические атаки  и наличие в той или иной степени признаков депрессивной триады (стойкого снижение настроения, заторможенности моторики и замедленности мышления). Панические пароксизмы в рамках агорафобии сочетаются с еще одним важным элементом так называемого агорафобического симптомокомплекса - фобическим избеганием. Обычно пациенты избегают мест, которые являются своеобразными «контекстными якорями», впервые возникшего тревожно-вегетативного пароксизма - общественный транспорт (в особенности станции метрополитена), многолюдные площади, гипермаркеты. Они несут также своеобразную символическую нагрузку, выступая в качестве активирующей ситуации для разного рода катастрофических фантазий, отражающих обсессивно-компульсивную динамику и характерный конфликт несостоятельности самоконтроля. Формированию агорафобии способствует и ряд личностных особенностей пациентов, характерной чертой которых является сочетание разнонаправленных тенденций - экспансивности и склонности  к самоконтролю и самоограничению.

В связи с этим, представляется полезной многоосевая диагностика расстройств по типу пароксизмальной тревоги, базирующаяся на принципах биопсихосоциального (холистического) подхода(Th. Uexkull и W. Wesiak, 1991).

В связи с этим психотерапевтический диагноз может включать в себя несколько последовательных блоков:


  • Собственно нозологический диагноз-оценку расстройства  с позиций МКБ-10;
  • Этиопатогенетический диагноз - в рамках какого заболевания рассматривается синдром эпизодической пароксизмальной тревоги? Какой тип коморбидности имеет место в данном случае?
  • Каков психогенез расстройства - что выступает в качестве определяющего, предрасполагающего и пускового фактора расстройства?
  • Психодинамическая ось, - какие устойчивые личностные особенности пациента отражаются в клинической картине расстройства? Какие актуальные психологические конфликты символизирует симптом?
  • Экзистенциальная ось - как расстройство отражает нарушение значимых отношений в настоящем? Каков контекст ситуации, непосредственно предшествующий его возникновению? Какие условия социальной среды способствуют его сохранению и усилению (элементы вторичной выгоды)? Соответственно, психотерапевтический диагноз, как «свернутый план лечения» не является статичной структурой, а динамически изменяется и уточняется в процессе взаимоотношений с пациентом.


Формирование альянса

Диагностика осуществляется в процессе первой встречи, по итогам которой пациенту может быть предложен план лечения, включающий патогенетическую фармако - и психотерапию. Большое значение имеет установление доверительных отношений, с ясным пониманием пациентом терапевтических мишеней и задач, на решение которых направлены прелагаемые методы. Патогенетическая фармакотерапия тревожных расстройств проводится с применением селективных серотонинергических антидепрессантов достаточно длительно, и переносимость побочных эффектов имеет первоочередное значение. Некоторым пациентам с тревожно-фобическими расстройствами   присущ соматоцентрированный тип внутренней картины болезни, в чем проявляется, прежде всего, тенденция к еще более глубокому вытеснению психологического конфликта на соматический уровень за счет усиления механизмов защитной алекситимии. В связи с этим, следующим этапом работы являются интервенции, направленные на раскрытие внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья, имеющие целью формирование и укрепление осознанного сотрудничества и терапевтического альянса. В гештальт-подходе с этой целью на вводном этапе терапии применяются упражнения, на идентификацию с симптомом - позволяющие раскрыть его символическое значение и перевести проблему из плоскости сугубо соматической в плоскость нарушенной системы отношений. В состоянии легкой релаксации пациенту предлагается вновь воспроизвести симптом, как если бы он проявлялся в настоящем времени, отметив все ощущения в теле, которые возникают при этом. Затем пациентам предлагается подобрать образ или метафору симптома - на что бы он мог бы быть похож, как бы двигался и.т.д. Далее пациенту предлагается про себя озвучить симптом - что бы он сказал, обращаясь к «сознательному Я» пациента? Как бы симптом «мог описать» то, что он делает с пациентом? Что бы симптом «сказал» родственникам и близким пациента? Как меняется их поведение при его появлении?

Работа с арт-терапевтической и психодраматической метафорой также позволяет преодолеть сознательное сопротивление пациентов и упростить конфронтацию с содержанием конфликта. Отождествляясь с симптомом, как спроецированным в сферу соматического содержанием психологического конфликта, пациент при минимальном вмешательстве психотерапевта осознает и принимает задачи психотерапии.

После обсуждения упражнения с пациентом заключается психотерапевтический контракт, содержанием которого становится регулярность, место и время  встреч, ролевые позиции терапевта и клиента, условия переноса встреч и завершения терапии. Внимание к условиям сеттинга позволяет предупредить последствия избегающего поведения пациента (откладывание и отмена встреч), стабилизировать альянс в случае негативного переноса (когда терапевт воспринимается как недостаточно чуткий и поддерживающий). Отдельно обсуждаются условия телефонных звонков пациента. Некоторые пациенты с паническим расстройством склонны злоупотреблять внимание терапевта, формируя психологическую зависимость от него, и требуя утешающих психотерапевтических «поглаживаний» в условиях приближения приступа паники. Подобное поведение терапевта поддерживает регрессивно-зависимую позицию пациента, лишая его способности поиска активных путей совладания с тревогой, поддерживая его представление о себе как о беспомощном. Более полезным представляется научение пациента простым поведенческим техникам, направленным на совладание с пароксизмом тревоги (к их числу можно отнести парадоксальную интенцию, десенситизацию и.т.д.). Затем пациенту дается представление о природе тревоги, ее вегетативном и психическом компоненте и дается разъяснение: «если с вегетативным, физиологическим компонентом будут постепенно справляться медикаменты, психическая тревога - Ваши эмоции, мысли и фантазии будут предметом нашего совместного исследования».

Этап сфокусированной работы


Содержанием данного этапа работы становится совместное углубленное исследование феноменологии пароксизма в диалоге с терапевтом. Исследование контекста возникновения конкретного пароксизма проводится в традиционном для гештальт-терапии ключе - пациенту предлагается в настоящем времени и от первого лица воспроизвести свои переживания во время последнего приступа паники. Большинство пациентов озвучивают так называемые катастрофические фантазии, появление которых предшествуют вегетативным проявлениям пароксизма. В гештальт-терапии фобий к ним применяется принцип, который один из основателей метода Изадор Фромм применял в работе со сновидениями. Краткая формулировка принципа - «чтобы расшифровать кошмар, его нужно досмотреть его до конца».

Приведенный фрагмент сессии иллюстрирует проработку катастрофических фантазий.

Терапевт: С чего вам хочется начать сегодня?

Клиент: Я сижу здесь на группе, слушаю рассказы других и понимаю, что у всех людей здесь серьезные проблемы, а я все время думаю об этой ерунде

(попытка обесценить свои переживания и проверить реакцию терапевта, декларируемое самообвинение)

Терапевт: Что вы имеете виду? Расскажите подробнее…

Клиент: Я боюсь метро…  И конечно, очень хотела бы от этого избавится, но вот как не знаю, хотя и понимаю что проблема дурацкая…Может быть Вы посоветуете как с этим можно справится, внушите мне что это нестрашно…

(клиент демонстрирует достаточно типичный запрос на механическое изменение симптома сформулированного достаточно абстрактно, запрашивает интроекцию в форме «совета» и пытается обесценить беспокоящие переживания).

Терапевт: Попробуйте рассказать, как именно Вы «боитесь метро»? Представьте, что Вы уже там и расскажите об этом от первого лица и в настоящем времени.

(терапевт поощряет самоэксплорацию клиента, предложение рассказа в настоящем времени активизирует переживание и способствует мобилизации энергии клиента).

Клиент: Я начинаю подходить к двери, спускаюсь на эскалаторе, у меня появляется волнение, напрягаются плечи, все вокруг как будто нависает и начинает давить на меня, мне страшно, подташнивает, я боюсь что я потеряю сознание и упаду вниз…(фантазия о падении отражает страх потерять контроль и невротический сверхконтроль поведения).

Терапевт: Попробуйте представить, что будет дальше…

(принцип продолжения фантазии, «досматривания кошмара»).

Клиент: В каком смысле дальше? (напряжена, дыхание поверхностное, настораживается, усиливаются признаки избегания в ситуации здесь и сейчас)

Терапевт: Я отмечаю, что у вас усилилось напряжение в области плеч, и Вы практически престали дышать…Я предлагаю пофантазировать, что случится, если вы упадете…(отражение процесса,  насыщение фигуры через отражение фона, конфронтация с избегаемым опытом в виде предсознательной катастрофической фантазии)

Клиент: (после некоторой паузы, более тихим голосом и в медленном темпе) Я падаю вниз, качусь по ступенькам мимо людей, которым практически нет дела до меня, растягиваюсь внизу и лежу на ступеньках, а люди равнодушно проходят мимо…(происходит фокусировка фигуры)

Терапевт: Люди равнодушно проходят мимо, и им нет дела до меня… (насыщение фигуры через отражение слов клиента). Попробуйте продолжить фантазию.

Клиент (после паузы) Я лежу без сознания, люди равнодушно осматривают меня, кто- то, наверное, думает, что я пьяная, кто- то смеется, но большинство вообще не обращает внимания, у них свои дела - им нет дела до какой то дурочки в метро (элементы повторяющейся фигуры, отражающей фрустрированную потребность в зависимости)

Терапевт: Что вы чувствуете сейчас, произнося эти слова? (прямая аппеляция к чувственному опыту «здесь и сейчас»)

Клиент (вздыхая): Грусть и печаль, какую то беспомощность…

Терапевт: Останьтесь с этим переживанием.…На что это похоже в Вашей жизни?

(челнок от фантазии к опыту отношений)

Катастрофические фантазии представляют собой психические эквиваленты так называемой сигнальной тревоги, впервые описанной З.Фрейдом - тревоги связанной с проникновением в сознание вытесненного конфликтного импульса. Психическая тревога в структуре тревожного пароксизма символически содержит в себе  компромисс между вытесненным импульсом и системой защиты против этого импульса. Когда терапевт доходит до эмоции, лежащей в основании «фигуры» сессии, он совершает так называемый челнок в актуальные отношения и жизненную ситуацию - «о чем это может быть в Вашей жизни?». «Челнок» может приводить клиента от катастрофических фантазий к реальному  эмоциональному опыту - травматическим воспоминаниям прошлого, либо  переживаниям настоящего. 

Пациент  А.,34 лет. В процессе исследования катастрофических фантазий вообразил сцену своей смерти от инфаркта за рулем автомобиля. Фантазия о предсмертных мгновениях включала в себя воспоминание о детях, «лица которых стоят перед глазами», и острое чувство вины перед ними. Для А. актуальной являлась ситуация конфликтного адюльтера, наличие которого он скрывал от своей супруги в течение последних полутора лет. В течение последнего года у него стали проявляться тревожно-вегетативные пароксизмы. 

Содержание катастрофических фантазий можно условно сгруппировать в частично пересекающиеся блоки, отражающие наиболее частые конфликтные зоны пациентов с паническими расстройствами:


  • Катастрофические фантазии, отражающие тревогу сепарации. В этих фантазиях клиенты сообщают о чувстве беспомощности, страхе оказаться без поддержки. Данная группа фантазий характерна для личностей чрезмерно использующих механизмы регрессивной зависимости с целью приспособления к ситуации. В структуре катастрофических фантазий данного блока часто встречаются ипохондрические фобии, в частности, кардиофобия - страх оказаться среди людей в беспомощном состоянии, «с болью в сердце и с пеной у рта». И.Ялом выделяет в качестве одной из экзистенциальных защит от переживания конечности бытия «иллюзию конечного спасителя». Утрированное использование этой защиты в зависимых отношениях, равно как и фрустрация потребности в зависимости ярко проявляется в катастрофической фантазии «беспомощности». Иногда неосознаваемые желания разрушения значимых отношений (к примеру, супружеских), под влиянием опасных для их поддержания сексуальных импульсов, входят в противоречие с желательностью поддержания регрессивно-зависимой роли (мученицы, жертвы). Подобные конфликты характерны для гистрионных и мазохистических личностей, что может потребовать исследования механизмов «вторичной выгоды». Характерны колебания пациента между яростью, направленной на разрыв отягчающей связи, и молчаливой покорностью сложившейся ситуации. Двойственность и противоречивость в попытке отделиться с одной стороны, и попытке сохранить отношения с другой стороны может отражать патологический семейный контекст пациентов. Созависимые отношения с плохо осознаваемыми границами переходят из родительской семьи пациента в его супружеские отношения и служат постоянным источником внутрисемейного напряжения. Отделение и автономия, являясь необходимой частью жизненного процесса, на чувственном уровне переживаются пациентами как необратимая утрата. Истоки подобной двойственности можно искать в амбивалентной позиции родителей по отношению к попыткам сепарации со стороны ребенка.
  • Катастрофические фантазии, отражающие несостоятельность механизмов контроля эмоциональной экспрессии. В данном случае  в структуре катастрофических фантазий доминирует страх обнаружить неконвенциональное поведение. Из ипохондрических фобий в этом блоке доминирует лиссофобия (страх безумия). Лиссофобия также часто встречается в структуре агорафобического симптомокомплекса в инициальном периоде малопрогредиентной шизофрении, однако в этом случае отличается недифференцированностью описания и сочетается с рядом других патогномоничных нарушений: сферы мышления,  самосознания, эмоционально-волевой сферы, восприятия телесных функций. В ходе исследования лиссофобических фантазий гештальт-подходе пациенту предлагается отождествиться со своей «безумной частью» и также озвучить свои переживания в этой роли, полностью проиграв ее психодраматически или в воображении. В случае невротической этиологии расстройства фантазии о собственном «сумасшествии» содержат элементы вины и стыда за свое поведение, указывающие на блокированную экспрессию аффектов, связанных с деструктивной агрессией. Таким образом, раскрывается основное содержание психастенического конфликта между долгом (интроецированными нормами экспрессии) и желанием (агрессивными импульсами, направленными на обеспечение автономии поведения). В дальнейшем диалоге с пациентом в фокусе внимания находятся механизмы контроля эмоциональной экспрессии (ретрофлексии), а также механизмы принуждения и нормативности поведения (интроекты). Интроективная нормативность строится на четком соблюдении правил коммуникации, нарушение которых может вызвать острое чувство стыда (появляется компульсивное желание покинуть комнату для переговоров, страх выглядеть нелепо вследствие волнения). Переживание стыда также связано с проекцией самоосуждения и ранее имевшимся травматическим опытом собственной несостоятельности, публичного унижения,  который могли наблюдать другие. Таким образом, стыд является «триадным перживанием», в котором переживающий унижение рискует быть исключен из группы в связи со снижением своего ранга в социальной иерархии (эквивалент «изгнания из племени»). Еще одним значимым аспектом стыда является его ретрофлексивный (ретрофлексия - поворот против себя, возврат импульса) характер. В стыде соединяется «желание раскрыться и быть принятым со всеми своими недостатками, и желание спрятать свои слабые стороны и дефекты». В результате побеждает желание спрятаться и переживание неполноценности усиливается. Тематика зависимости также отражается в фантазиях о сумасшествии - освободится от тирании принуждения в отношениях, можно только «сойдя с ума». Любая фантазия, согласно психодинамической традиции представляет собой реализацию возможности либо желания, расходящегося с целями «сознательного Я». «Сумасшедшая часть» спроецированная в фантазиях об утрате контроля, прежде всего, избавлена от ответственности и жесткого следования конвенциональным поведенческим нормам. Не случайно в народной традиции шут или блаженный мог сказать деспоту в лицо, все, о чем  думают, но не говорят другие. В терапии социофобических переживаний более эффективными являются групповые формы работы, в условиях которых может быть получен корригирующий эмоциональный опыт и позитивная обратная связь участников группы- «третьей стороны». Этим также создаются условия, облегчающие последующее самораскрытие в социальных взаимодействиях.
  • Катастрофические фантазии, связанные с несостоятельностью механизмов избегания. В структуре фантазий этого блока доминируют фантазии связанные с безвыходностью-клаустрофобические и танатофобические переживания (страх смерти, страх быть закрытым в лифте, страх вмешательств, связанных с иммобилизацией - например, в кабинете стоматолога). Смерть - наиболее яркий экзистенциальный символ границы, и танатофобия является ощутимым проявлением экзистенциальной тревоги. Компульсивное откладывание активностей, связанных с возможным риском, характерное для обсессивных, перфекционистски-настроенных и избегающих личностей представляет собой «помпу», постоянно подкачивающую напряжение и тревогу. Результатом чего является большое количество «хронически незавершаемых гештальтов», вытесняемая размытость экзистенциальных ориентиров и неопределенность личностных границ. Механизм смещения играет ключевую роль в формировании  фобий и одним из первых защитных механизмов, описан З.Фрейдом в его анализе фобии маленького Ганса. Его аналогом в гештальт-подходе служит механизм дефлексии (уклонения), включающий как традиционное аналитическое понимание смещения как процесса действующего в восприятии, так и лежащего в основе избегающего поведения. Дефлексия закрепляется в условиях риска слишком бурной и болезненной реакции значимого другого на проявления личностной автономии. Слишком критичное отношение к ошибкам ребенка, завышенные стандарты результатов деятельности, бурные смещенные агрессивные аффекты родителей - неполный перечень условий, которые способствует формированию творческого приспособления в форме «дефлексии». В результате  избыточного применения данного механизма формируется «синдром откладывания», способствующий росту напряжения. Напряженность в межличностной сфере усиливает пассивные механизмы защиты, в  частности механизмы отрицания и реактивного образования, а также «уничтожения сделанного».

Усиление данных механизмов, как правило, непосредственно отражает наличие актуального затяжного межличностного конфликта, затруднения в построении границ и патологическое приспособление к нарушенным отношениям.

Например, чем больше скрытой агрессии и напряжения  отношениях между супругами, тем более вежливо-предупредительным становится поведение пациентки в отношении зависимого супруга («реактивное образование»). Однако границы зависимого партнера остаются нарушенными и периодически возникают прорывы компульсивной ярости в отношения с последующим усилением чувства вины. Непереносимость вины обуславливает попытки примириться с супругом через отказ от претензий и возвращения к зависимым отношениям («уничтожение сделанного»).

Танатофобия в данном контексте представляет собой экзистенциальный сигнал, отражающий необходимость подведения итогов и установления более определенных личностных границ, смерти социальных фасадов и проявления своей подлинной сущности.  Ф.С. Перлз в своей метафоре «слоев невроза» выделял «слой смерти», прохождение которого необходимо для подлинных изменений экзистенциальной ситуации. Смерть одной устойчивой, но устаревшей конфигурации системы отношений ведет за собой неизбежное рождение новой и представляет собой постоянный элемент процесса самоактуализации. Однако она сопряжена с неизбежными утратами и рисками, и чревата оживлением более ранних тревог, связанных с сепарацией от объекта привязанности. Иногда в процессе исследования катастрофических фантазий, клиенты совершают самопроизвольные «челноки» в травматические опыты сепарации раннего детства.

Пациент Е.В. «Мне вспоминается случай раннего детства, когда папа привез меня в санаторий для детей, страдавших болезнями дыхания. До этого я никогда не уезжала и не оставалась одна. Я долго не могла понять, куда он ушел, он ведь что-то говорил про то, что скоро вернется. Дети меня встретили насмешками, я не знала, что делать и  заснула на своей кровати, чтобы поскорей его дождаться… Когда я проснулась и попыталась открыть глаза, и с ужасом обнаружила, что не могу этого сделать. Я начала кричать от ужаса, и попыталась разлепить веки руками - они были склеены чем-то твердым… Потом я услышала как все дети в палате смеются надо мной - оказалось, они залепили мне глаза зубной пастой…Это чувство очень похоже на то, что я чувствую в лифте или в вагоне метро сейчас…».

Исследуя травматические воспоминания, гештальт-терапевт исходит из того, что появление подобных воспоминаний в настоящем неизбежно связано с актуальной ситуацией - микроконтекстом поля, «клиент-терапевт» и макроконтекстом «личность-ситуация». Таким образом, исследование материала катастрофических фантазий может быть отправной точкой психотерапевтического процесса, целью которого является выявление и разрешение психологического конфликта за счет осознания дезадаптивной роли защитных механизмов в актуальной экзистенциальной ситуации пациента.

Завершение терапии

Одной из наиболее важных задач терапевта является рост личной автономии пациента, повышение степени осознанности  психических процессов (защит и механизмов совладания со стрессом) во взаимосвязи с актуальной ситуацией. Пациенту предлагается «выслеживать» различные контексты взаимоотношений, в которых проявляется избегающее поведение, стремясь к более полному выражению себя в контакте с другими. В ходе успешной терапии пациент частично интернализует процесс-ориентированные вопросы во внутренний диалог, происходит усиление «наблюдающего Эго» и тем самым увеличивается степень дифференциации эмоций и интеграции личности. Столкнувшись с переживанием тревоги, пациент сам формулирует так называемые «процесс - ориентированные вопросы» и приходит к осознанию патогенетических механизмов невроза. Часто это сопровождается с необходимостью болезненной перестройки системы отношений, в которых роль терапевта становится все более поддерживающей, интервенции - преимущественно суппортивными, снижается необходимость конфронтации и раскрывающих интервенций. Устанавливаемый мостик осознавания «симптом-эмоция-ситуация» способствует снижению вегетативной тревоги и постепенной десоматизации переживаний. На данном этапе терапевтического процесса предлагается постепенная отмена психофармакотерапии. В случае воздействия внешних серийных стрессоров возможна регрессия пациента к прежним паттернам, и могут потребоваться  единичные поддерживающие сессии. По мере разрешения психологического конфликта, более полного принятия ответственности и изменения за счет этого экзистенциальной ситуации наблюдается редукция невротической симптоматики. В ряде случаев, если программу не удается реализовать в полном объеме, и терапевтический альянс нестабилен, возможна генерализация избегающего поведения на многие сферы деятельности пациентов и состояние переходит в хроническую форму с преобладанием ипохондрический проявлений сверхценного характера (невротическое развитие). На наш взгляд, такой вариант динамики возможен в случае, когда психотерапия и фармакотерапия применяется изолированно, механистично, без учета принципов современной холистической медицины.

 

psymaster.spb.ru

Третьяк Леонид Леонидович - Сомнологические расстройства в практике врача-психотерапевта

Сомнологические расстройства в практике врача-психотерапевта

 

 

Сомнологические расстройства в практике врача-психотерапевта

Сомнологический центр «Академия»

Клиника «Точка опоры»

Третьяк Л.Л.

Расстройства  сна являются распространенной группой жалоб при неврозах, а также тревожных и депрессивных расстройствах, которые, в свою очередь составляют основной спектр нозологических форм, определяющих обращение к врачу-психотерапевту. В связи с этим становятся актуальными как вопросы алгоритмизированной диагностики инсомнии, так и вопросы дифференцированного, и в том числе психотерапевтического лечения данных состояний.

Традиционно большинство исследователей избегает употребления термина «бессонница» для описания расстройств сна (Вейн А.М.,2003), из-за негативных коннотаций, и неточного отражения природы данных нарушений, предпочитая уже устоявшийся термин «инсомния».Термин «инсомния» объединяет расстройства, характеризующиеся   либо нарушением засыпания (т.н. «ранняя бессонница»),сложности поддержания сна(«средняя и поздняя бессонница»),а также снижение качества сна, несмотря на наличие адекватных условий. О хронической инсомнии говорят в случае если расстройства сна сохраняются на протяжении более четырех недель. Отдельно выделяют «условную» инсомнию - если время засыпания составляет более 30 минут, либо соотношение времени сна и общего времени, проводимого в постели составляет менее 85% (Silber M.,2005).

Частная психотерапевтическая практика  определяет большую важность первичной консультации. Перед консультантом в данном случае стоит несколько приоритетных задач - первичная клиническая диагностика, разработка индивидуального диагностического алгоритма, диагностика личностной типологии, уровня личностной организации, защитно-совладающего стиля, а также формирование и усиление терапевтического альянса. Формирование альянса, наряду с диагностикой, является второй по приоритетности задачей первой консультации психотерапевта при наличии расстройств сна. Большинство клиентов настороженно относятся к диагностике, опасаясь необоснованного назначения дорогостоящих методов исследования, что, к сожалению, стало распространенной практикой в негосударственных клиниках. Не всегда охотно воспринимается и рекомендация курса психотерапии, даже в случае подробного обоснования его необходимости специалистом. Несмотря  на усилия специалистов по пропаганде и разъяснению роли и места психотерапии в комплексном лечении невротических расстройств, сохраняется  нереалистическое восприятие психотерапии как услуги. По данным Федерального центра по психотерапии средняя продолжительность «курса» психотерапии в России составляет 1-3 встречи, в то время как западные специалисты даже в рамках гарантированного страховой медициной курса рекомендуют 90 встреч, ограничивая  минимальный курс 10-15 встречами. У ряда пациентов сохраняется настороженное отношение к необходимости приема медикаментов, в связи с опасениями необратимых побочных эффектов и развития зависимости, примерами которых пестрит пространство интернет-порталов и тематических блоггов. В связи с этим, смысловая нагрузка первой встречи при обращении пациента с расстройством сна в условиях частной практики резко возрастает. Образно говоря, консультант должен уже на первой встрече с клиентом дать в общих чертах ответы на самые неотложные вопросы клиента –

  • «почему я плохо сплю?»,
  • «что мне делать, чтобы спать лучше?»,
  • «как лечится?»
  • «в какую сумму мне обойдется лечение?».

Общие принципы диагностики инсомнии

Первичная диагностика осуществляется психотерапевтом на основе клинического метода, путем  дифференциальной диагностики расстройств выступающих в качестве «фона» для пациента и определяющих причину вторичной инсомнии. Наиболее часто (до 48 % обращений)   расстройства сна в нашей практике выявлялись в рамках невротических состояний  (неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз, невротическая депрессия). Расстройства сна при неврозах имеют ряд характерных особенностей – отмечается четкая связь манифестации расстройств сна с конкретными психогенными факторами, ситуациями длительного психического напряжения, на фоне  невротической гиперестезии, характерны удлинение периода засыпания, в качестве причины часто напрямую указывается наличие навязчивых мыслей, отражающих содержание актуального конфликта. В качестве второй  по распространенности причины выступали расстройства настроения-депрессии непсихотического уровня в рамках реккурентной депрессии, дистимии, циклотимии. Расстройства сна у пациентов данной группы характеризовались преобладанием ранних пробуждений с чувством тревоги, тоски, наличием депрессивных руминаций, отражающих идеи малоценности, и переживание бесперспективности существования. У большинства пациентов эндогенные депрессивные расстройства характеризовались стертостью компонентов  «аффективной триады». Как правило, у пациентов данной группы отмечалось смещение активности на вечерние часы, сочетание ранних пробуждений и «средней бессонницы», неудовлетворенность качеством сна, снижение продуктивности деятельности в течение дня, эпизоды резко выраженной дневной сонливости. Третьей по распространенности причиной(15%) расстройств сна у обследованных нами пациентов являлись последствия органических поражений ЦНС (последствия перенесенных черепно-мозговых травм, нейроинфекции, постинсультные состояния). Для данных расстройств было характерно наличие стойких нарушений, преобладание «средней бессонницы», стертые проявления психоорганического синдрома в виде выраженной эмоциональной лабильности, снижения памяти на текущие события и выраженные расстройства вегетативной сферы. У 7% пациентов в качестве основного заболевания был установлен диагноз «шизотипическое расстройство». Характерными особенностями нарушений сна у пациентов данной группы являлись: откладывание времени засыпания, сон с частыми пробуждениями, инверсия суточного ритма с переносом активности на вечерние и ночные часы в сочетании с дневной сонливостью и аутизацией, склонность к диссоциированному сну с последующим отсутствием чувства отдыха, наличие гипнагогических галлюцинаций в анамнезе.  Лишь у небольшого(18%) обследованных пациентов  нами определялись показания для проведения полисомнографического обследования. В качестве таковых мы рассматривали нарушения сердечного ритма, признаки синдрома «сонного апноэ», «синдром беспокойных ног» наличие клинически выраженной эндокринной патологии (ожирения, сахарного диабета). В некоторых случаях (2  наблюдения) данные полисомнографии позволили выявить дополнительные признаки, характерные для депрессивных расстройств (в частности, специфическое сокращение латентности фазы «быстрого сна», или «REM-фазы» сна).  Электроэнцефалографическое обследование нами назначалось  с целью уточнения характера пароксизмальных расстройств, а также определения «удельного веса» резидуальной органической симптоматики в этиопатогенезе затяжных невротических состояний (с преобладанием обсессий).

В то же время, предварительное диагностическое заключение в обязательном порядке в доступной            форме сообщалось пациенту уже на первой встрече, все дополнительные диагностические мероприятия также подробно обосновывались. Важными элементами первичной консультации являлась беседа, направленная на раскрытие внутренней картины болезни, иногда сочетавшаяся с техникой рефрейминга симптома или идентификации с ним. Применение этих минимальных вмешательств позволяло уже на первой встрече перевести пациента в активно-сотрудничающую, «клиентскую позицию»,и сформировать модель осознанного сотрудничества с врачом-психотерапевтом, основанную на поиске и осознавании связи проявлений инсомнии и системы отношений клиента, открытости симптоматики психогенным влияниям.

Обоснование и принципы немедикаментозной терапии расстройств сна

К патогенетическим интервенциям при расстройствах сна стоит отнести специализированную патогенетическую психотерапию и психофармакотерапию. Назначение психофармакотерапии проводится по показаниям, в случае легких и умеренных по выраженности депрессий. В случае невротической этиологии вторичной инсомнии приоритет отдается немедикаментозным методам. К сожалению, не обоснованный и не ограниченный во времени прием транквилизаторов бензодиазепинового ряд остается распространенной порочной практикой при расстройствах сна невротической этиологии. Зачастую, наряду с терапией собственно инсомнии, специалистам психотерапевтического профиля приходится параллельно заниматься коррекцией сформировавшейся зависимости о бензодиазепинов (феназепам, реланиум, нозепам, нитразепам). Данные препараты принимаются пациентами на протяжении нескольких лет, и в больших дозах, изначально назначаются специалистами общесоматического профиля, в качестве симптоматической терапии. В связи с этим, при неврозах приоритет отдается неспецифическим немедикаментозным вмешательствам. Обычно это вмешательства реализуется во время второй, либо еще во время первичной консультации (если позволяет время сеанса). Большинство мероприятий данного этапа традиционно реализуется при помощи техник поведенческой психотерапии. У многих пациентов с расстройствами засыпания формируется сверхценное отношение ко сну, фиксация на моменте засыпания, которая мешает нормальной последовательности релаксации и естественной смене  фаз сна. Данная фиксация проявляется в описанных В.Франклом феноменах тревожного ожидания засыпания (гиперрефлексии) и сверхценного намерения заснуть быстро  и непременно спать долго (гиперинтенция).Ряд пациентов формирует завышенные ожидания к качеству и длительности сна(обязательно спать не менее 8 часов, а то и 9 часов подряд и обязательно без пробуждений).При этом любые отклонения от данных требований воспринимаются крайне болезненно, ошибочно оцениваются как рецидив инсомнии. Проводится разъяснительная беседа, формируются более толерантные установки к оценке качества сна. К дополнительным техникам относят сон-рестриктивную терапию (мероприятия, сокращающие время пребывания в постели без сна), осваиваются элементарные приемы аутогенной тренировки, прогрессивной мышечной релаксации, систематической десенсибилизации. Формируется исследовательская установка, пациенту предлагается вести дневник сна и самостоятельно регистрировать допущенные нарушения гигиены сна. Дневник сна ведется  каждое утро  в промежутках между сессиями, и обсуждается только во время самих сессий. Данные двух метаанализов(Morin C., Culbert J., Schwartz S.,1994; Murtagh D., Greenwood K.,1995)  показывают высокую эффективность поведенческих техник в условиях комбинированной терапии уже в течение короткого курса терапии(4-6 сессий). В нашей практике мы отдавали предпочтение техникам эриксоновской гипнотерапии. Выбор  метода определялся личностными особенностями пациента и стилем защиты-совладания. Рекомендация курса эриксоновского гипноза производилась в случае пожилого возраста пациента (более 50 лет), отсутствия мотивации к раскрывающей терапии и самоисследованию, наличия коморбидной психосоматической патологии, преобладания вегетативного, соматического компонента тревоги и  преобладания примитивных защитных механизмов (отрицания, диссоциации, всемогущего контроля, алекситимии). Однако  при этом пациенту все равно отводилась активная роль. Курс состоял из традиционных 10 встреч- первые пять были посвящены научению трансовым техникам и релаксации во время транса, вторые пять встреч - на терапевтические интервенции с использованием специализированных метафор, направленных на трансформацию защитного репертуара(Япко М.,2002) и раскрывающую терапию. Сеансы гипнотерапии чередовались с сеансами раскрывающей терапии (в соотношении 2 сеанса гипноза,1 сеанс раскрывающей терапии). В качестве основного метода раскрывающей психотерапии нами использовалась гештальт-терапия, с фокусировкой на фокальном конфликте. Длительность  первого терапевтического сеанса (вторая встреча) составляла 1,5 часа. В течение данного сеанса осуществлялись подстройка и классическое присоединение к ведущим  лингвистическим паттернам пациента, сенсорным модальностям и наведение с использованием приемов множественной диссоциации, составных внушений, диссоциации сознательных и бессознательных процессов .Во время вводной беседы терапевт акцентировал внимание пациента на необходимости доверия бессознательному, автоматической активности, к которой в норме и должен относится процесс засыпания, несостоятельности преувеличенного личностного контроля с использованием характерных метафор и утилизацией личного опыта самого пациента. Во время первого наведения с использованием техники диссоциации нами также использовалась классическая техника «левитации руки». Ее применение служило трем основным целям: демонстрация пациенту наличия ресурсов бессознательного в форме автоматического движения, утилизации культурально-обусловленных «чудесных ожиданий» и диагностики степени внушаемости и гипнабельности пациента. В дальнейшем  самостоятельная индукция диссоциативных состояний использовалась в процедуре самогипноза.  В течение каждого сеанса терапевт настаивал на естественности и воспроизводимости трансового состояния, и с 5 сессии пациент научался практике самогипноза, на основе специально разработанной «методички-памятки». Использование данных техник было эффективно у резистентных пациентов, в том числе и со сформировавшейся зависимостью от бензодиазепинов. В дальнейшем самогипноз становился методом профилактики стресса для самого пациента. В трех случаях мы использовали техники гипноза при частых ночных пробуждениях для увеличения глубины сна с использованием утилизации успешных случаев самопроизвольного засыпания. Пациент научался  эффективно использовать время после пробуждения с индукцией транса путем самогипноза,  проработкой и утилизацией внутреннего диалога (перевод диалога в образы) и последующим засыпанием.

Рекомендация курса раскрывающей психотерапии производилась на основании преобладания психического компонента тревоги, наличия мотивации к самоисследованию, преобладания зрелых механизмов психологической защиты (интеллектуализации, зрелого вытеснения, изоляции, рационализации). В качестве ведущего метода у данной группы пациентов нами использовался гештальт-подход. Перевод проблематики из плоскости соматического языка в плоскость отношений личности осуществлялся при помощи техники «идентификации с симптомом». Пациенту также предлагалось осознавать свои переживания в момент предшествующий засыпанию, вербализуя их в классической гештальтистской технике «от первого лица в настоящем времени». Также пациенту проясняется логика «парадоксальной теории изменений»(Beisser A.,1974)- основного подхода к любым изменениям в гештальт-подходе.  Применялась также классическая  техника работы с фантазиями и сновидениями.

Клиническая иллюстрация

 О.А.,1949 г.р. обратилась с жалобами на нарушение засыпания, пробуждения среди ночи, ночные кошмары, раздражительность, утомляемость. Диагноз: «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (А 41.2.).В ходе третьей терапевтической сессии О.А. сообщила о беспокоившем ее повторяющемся сновидении, в результате которого  у нее случались ночные пробуждения. Содержанием данного сновидения были события катастрофы на электростанции. Она видела во сне потоки воды, летящие в машинный зал турбины, сцены собственной гибели и просыпалась среди ночи в холодном поту. Накануне сессии ее состояние сильно ухудшилось, так как именно в это время произошла катастрофа на Саяно-Шушенской ГЭС и по телевизору постоянно демонстрировались кадры катастрофы. Пациентке было предложено рассказать события сна в настоящем времени и от первого лица. Она увлеченно пересказывала катастрофические сцены сновидения. Терапевт обращал внимание на ее возбуждения, фокусировал внимание на чувствах. Подобного рода фантазии в гештальт-терапии рассматриваются как форма проекции в будущее актуальных вытесненных желаний. Обратив внимание на ее актуальные чувства (в которых отмечались элементы радостного возбуждения)  терапевт поделился  данной гипотезой с пациенткой. На четвертой сессии основным пациентка сообщила, что много думала о настоящем периоде своей жизни, для которого стали актуальны два ключевых события - ее скорый выход на пенсию и начало самостоятельной жизни детей («синдром опустевшего гнезда»). Размышляя над высказанной терапевтом гипотезой, она связала события своего сна, свое раздражение по поводу ситуации на работе, и воспоминания о роли матери, которая буквально авторитарно навязала ей специальность в области электроэнергетики. Она вспомнила, что в последнее полугодие стала активно переживать «бессмысленность жизни», и много фантазировала о том, как бы изменилась ее жизнь, если бы она сменила профессию. Терапевт поддержал ее в «безумном» желании пробовать реализовать себя в моделировании одежды, проекте собственного ателье. Совершив первые шаги в направлении своего желания, она отметила практически полное исчезновение повторяющегося сна и навязчивых мыслей о катастрофе.

Таким образом, в ходе психотерапии постепенное движение происходит с симптоматического уровня к патогенетическим интервенциям. 

Общие принципы фармакотерапии расстройств сна

Патогенетическая фармакотерапия вторичной инсомнии направлена на лечение основного заболевания, а также нормализации фаз сна. В условиях частной практики повышаются требования пациентов к переносимости препарата, минимизации побочных эффектов, удобству приема и дозирования. Как правило, после первой консультации в случае  невротической этиологии расстройства нами назначались наиболее безопасные препараты, способствовавшие нормализации засыпания, уменьшению тревоги, восстановлению циркадных ритмов, усилению естественных механизмов развития сна. Задачами неспецифической фармакотерапии были снижение уровня возбудимости при отходе ко сну, усиление естественных механизмов развития сна, минимизации риска формирования зависимости, диагностика плацебо-реактивности пациента.  В случае указания на нарушение ритмов сна вследствие ночных смен (десинхроноза) и задержки времени отхода ко сну нами назначался широко известный препарат мелатонина (мелаксен) в дозе 3 мг на ночь в течение 21 дня. Время приема, по нашему опыту, подбиралось индивидуально - от получаса до 4 часов до предполагаемого времени засыпания. Задержка времени отхода ко сну по нашему мнению, является одним из наиболее ранних признаков преневротического состояния и участвует в механизмах развития неврастении. Попытка невротической гиперкомпенсации за счет уменьшения времени длительности сна, неспособность дозировать усилия, характерная для экспансивных и стеничных личностей, способствует более быстрому присоединению астеновегетативных нарушений. В случае впервые выявленной инсомнии невротического генеза крайне редко нами назначались гипнотики- донормил – курсом 1 неделю. В качестве средства неспецифической седативной и нейропротективной терапии в случае сосудистой этиологии расстройств сна при наличии органического фона нами назначался глицин в дозе 2-3 таблетки под язык в течение 14 дней. С целью неспецифической седативной терапии нами назначались препараты растительного происхождения в течение первых 14 дней лечения в обязательной комбинации с психотерапией. Назначение транквилизаторов, широко используемых в стационарной практике с целью коррекции расстройств сна, нами производилось также крайне редко по ряду причин. В качестве основных можно указать риск формирования зависимости у пациентов, не готовых к курсу длительной патогенетической терапии, рационализирующих свое сопротивление к психотерапии стоимостью услуг, отсутствием времени и прочими причинами. В 5 наблюдениях мы сталкивались с пациентами, у которых наряду с расстройствами сна обнаруживались признаки выраженной зависимости от бензодиазепинов (в 3 случаях от феназепама, в одном от реланиума, и еще в одном - от альпразолама). В 3 случаях мы сталкивались со злоупотреблением барбитуратами(в составе барбовала).Длительность употребления составляла от 2 до 8 лет, разовая доза составляла до 3 мг феназепама ежедневно на протяжении 3-4 лет. Изначально препараты назначались терапевтами и неврологами, а затем самовольно использовались пациентом в качестве симптоматической терапии.

Наиболее часто в лечении вторичной инсомнии на фоне тревожных и депрессивных состояний нами использовались антидепрессанты с выраженным седативным действием - леривон и тразодон. В качестве показания к назначению леривона нами рассматривались- преимущественно средняя бессонница(частые пробуждения),легкий и средний уровень депрессии, пожилой и старческий возраст, наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, в случае риска развития психотических расстройств. В 2 случаях резистентной к  предшествующей терапии хронической инсомнии на фоне приема леривона нами отмечалось уменьшение времени засыпания и нормализация полисомнографической картины, уменьшение выраженности  REM-фазы сна. В качестве основного заболевания в данном случае у пациентов диагностировалось шизотипическое(1 наблюдение) и органическое тревожное(1 наблюдение) расстройство. Леривон назначался в дозе 30-60 мг в сутки курсом в 16 и 20 недель с постепенным повышением дозы и в сочетании с психотерапией(10 встреч с регулярностью 1 раз в 2 недели). Тразодон (триттико) назначался нами наиболее часто. Препарат отличался высокой переносимостью, обеспечивал хорошую переносимость лечения  пациентами. В качестве показаний для его назначения нами рассматривались – тревога засыпания при неврозах, наличие легких и умеренно выраженных депрессивных расстройств, наличие вегетативных нарушений в форме дистонии с периодическими подъемами артериального давления, синдром зависимости от бензодиазепинов, мужской пол пациентов фертильного возраста. В случае монотерапии реккурентной депрессии(5 наблюдений) улучшение достигалось в течение 7 дней, полная редукция инсомнии - на 25-30 день приема в дозе-150-300 мг. в сутки. В случае невротической этиологии инсомнии и преобладания трудностей засыпания сокращение времени засыпания на 20 минут наблюдалось в течение 1 недели, устойчивая редукция инсомнии - на 14 день приема препарата в дозе 100-150 мг(10 наблюдений). В 5 случаях с помощью применения тразодон удалось преодолеть бензодизепиновую зависимость. В 3 случаях полный отказ от феназепама стал возможен на 8 неделе комбинированной терапии, «стаж» приема составлял в среднем 3±1 года, максимальная суточная доза триттико составляла 450 мг/сутки. К безусловным преимуществам препарата в условиях частной психотерапевтической клиники можно отнести - легкую переносимость, минимальную выраженность побочных эффектов (о возможности развития ортостатической гипотензии все пациенты предупреждались заранее),удобство дозирования(пациент начинает прием всего с 50 мг, трети таблетки, что снижает опасения в начале приема, увеличивает чувство субъективного контроля), быстрое (в течение 3-7 дней) уменьшение времени засыпания, отсутствие влияния на потенцию (у молодых мужчин), прогнозируемость наступления эффекта и минимизация побочных эффектов (что позволило эффективно применять его у 3 пациентов с коморбидным генерализованным тревожным расстройством, имевшим опыт приема рексетина, паксила и циталопрама с поcледующим длительным отказом от фармакотерапии). По данным сравнительных двухнедельных исследований применение триттико продемонстрировало значительно более высокую эффективность в отношении сокращения времени засыпания в сравнении с золпидемом (Walsh et al.,1998). Кроме того, препарат позволяет добиться быстрой (в течение 14 дней)  редукции инсомнии при неврозах (в особенности при невротической депрессии), что позволяет эффективно комбинировать его назначение с психотерапией, являющейся основным методом терапии данных расстройств. Пациенты, страдающие затяжными неврозами, зачастую имеют противоречивые установки в отношении фармакотерапии - ожидают быстрого эффекта, и в то же время их беспокоит страх зависимости от медикаментов. Применение триттико коротким курсом - в течение 14-21 дня - позволяет эффективно разрешить это противоречие без риска формирования зависимости, угрозы альянсу и снижения  самоэффективности пациента.

Таким образом, на наш взгляд, лечение инсомнии в условиях частной психотерапевтической практики включает ряд необходимых мероприятий и требует комбинированного индивидуального подхода, с оптимальным и патогенетически обоснованным сочетанием неспецифической терапии и каузальных методов лечения.

 

Список литературы

  1. Вейн А.М.  Сон: Тайны и парадоксы, Издательство: «Эйдос Медиа», 2003 г.
  2. Япко М. Гипноз в психотерапии депрессий, М.:Издательство Института общегуманитарных исследований, 2002 г.
  3. Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития, М.,Медицина, 1970,-222 с.;
  4. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. – М: Экспертное бюро, 1997. –  402 с.
  5. Akiskal H. S., Rosenthal T. L., Haykal R. F., Lemmi H., Rosenthal R. H., Scott-Strauss A: Characterologic depressions: Clinical and sleep EEG findings separating "subaffective dysthymias" from "character spectrum disorders". Arch Gen Psychiatry 37: 777-783, 1980.
  6. Shapiro D. Zen meditation and behavioral self–control // American psychologist. – 1976. – V.31. – P. 519–532.
  7. Murtagh DRR, Greenwood KM. Identifying effective psychological treatments for insomnia: a meta–analysis. J Consult Clin Psychol 1995;63:79–89
  8. 4. Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM. Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta–analysis of treatment efficacy. Is J Psychiatry 1994; 151:1172–80?
    5. Spielman AJ, Caruso LS, Glovinsky PB. A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatr Clin North Am 1987;10: 541–53.
  9. Walsh JK, Erman M, Erwin CW, et al. Subjective hypnotic efficacy of trazodone in DSM3–R primary insomnia. Hum Psycho–pharmacol 1998;13:191–8.

psymaster.spb.ru

Третьяк Леонид Леонидович - История развития и актуальные проблемы отечественной психотерапии

История развития и актуальные проблемы отечественной психотерапии

Психотерапевтическая практика в России: менталитет, традиции, современность

(доклад на конференции Немецко-Русского Общества, Нюрнберг,2013)

Третьяк Л.Л.

 

  Исторически в России , как и в других странах, функции психотерапии были растворены в практике других профессий и социальных институтов (медицины, образования, религии). Традиционный уклад предполагал строго ритуализированные формы оказания душевной помощи, в частности, во время исповеди и церковных таинств, а также параллельно сосуществовавшие формы традиционной магии (знахарства, целительства) активно использовавшей механизмы архаического мышления.  Несмотря на прямую противоположность декларируемых целей, отмечалась тенденция к слиянию и смешению практики церковных ритуалов и пережитков языческих культов. Практика исповеди, существовавшая в православии, помимо собственно религиозной функции, несла в себе элементы психотерапевтического консультирования. Христианские мыслители и святые отцы (Сергий Радонежский), синтезируя догматы церкви и античную философию, выработали собственную психологию,   по сути близкую  к современному  экзистенциализму. Мировоззрение опиралось на догматы, незыблемые и неопровержимые с точки зрения тогдашней системы ценностей и познания.  Христианская философия длительное время была идеологической основой для практики душевной помощи вплоть до начала 20 века.

Иницирующим влиянием на становление психотерапевтической практики в России стало формирование новой научной дисциплины -  психиатрии. В этом процессе несомненно влияние Эмиля Крепелина, в период с  1886 по 1891 преподававшего в  Дерптском университете в Эстляндии, входившей тогда в состав Российской империи. Под влиянием идей немецкой (Вундт, Крепелин, Крафт-Эббинг) и французской(Маньян)  школы психиатрии сформировалась московская школа психиатрии, основоположником которой стал С.С.Корсаков. Он заложил основы развития стационарной психотерапевтической помощи пациентам психиатрических больниц. Проповедуя нестеснение и гуманизацию психиатрии, Корсаков практиковал совместное проживание в клинике, практически не вел кабинетных приемов, на практике воплощая «материнский» подход к пациентам. Им были заложены основы реабилитации психически больных-трудотерапия (вовлечение в деятельность), арт-терапия(система морального влияния), и терапия средой(общением). Этические и деонтологические принципы российской «большой» психиатрии во многом  были заложены представителями этой школы и определяют принципы стационарной психотерапевтической помощи пациентам, страдающих психозами до сих пор. Представители этой школы оказали большое влияние на развитие стационарной практики(Осипов В.П.,Рыбаков Ф.Е.,Консторум И.Е.)

 Следующим крупным влиянием стало формирование Санкт-Петербургской, (а впоследствии ленинградской школы) психиатрии, основоположником которой стал В.М.Бехтерев. Сам Бехтерев находился под влиянием идей Шарко и школы Сальпетриер, активно практиковал неврологию и психиатрию. В отличие от московской школы психиатрии, ограничивавшейся преимущественно стационарной психосоциальной помощью, Бехтерев сформировал традиции амбулаторной, внебольничной психотерапии, практикуя преимущественно приемы суггестивной, рациональной и поведенческой психотерапии. Бехтерев ратовал за широкое распространение психотерапевтических подходов среди населения. Он также первым в России стал практиковать групповые занятия для больных алкоголизмом, сочетая cуггестивную, поведенческую (условно-рефлекторную) и рациональную психотерапию.    Основанный им Психоневрологический институт стал основным методическим центром развития медицинской психотерапии и клинической психологии, и остается таковым до сих пор.

Третьим мощным влиянием было влияние  психоаналитической школы Зигмунда Фрейда. Важно отметить, что развитие этих школ шло параллельными путями. Бехтерев, в годы советской власти широко критиковавший его идеи, тем не менее, поддерживал формирование психоаналитического сообщества, призывал исследовать феномен бессознательного и признавал его роль и значение в организации психической деятельности. У основателя психоанализа и российской психотерапевтической школы были даже общие пациенты (широко известный случай  «Человека-Волка» Панкеева).

Четвертое влияние было связано с именем И.П.Павлова и разрабатываемой им  теории условных рефлексов, что определило рациональную, патофизиологически обусловленную направленность отечественной психотерапевтической школы, ставшей своеобразным «когнитивным фильтром» и одновременно «вектором вкуса» научно-обоснованной психотерапии и неврозологии в России в последующие годы.  В Российской империи развитие психотерапевтической практики и научной психологии встречало сопротивление со стороны ортодоксально настроенных исследователей и общественной цензуры. В России начала 20 века странным образом уживались спиритизм,марксизм, фрейдовская теория либидо с одной стороны,  и «самодержавие, православие, народность» с другой. Но начало психотерапии как науке, было положено - изучение научных основ  воздействия психики одного человека на психику другого имело прочное теоретико-методологическое обоснование в форме бихевиоризма и фрейдизма.

Развитие психотерапии в советский период

Первая мировая война и большой социальный эксперимент по строительству коммунизма, начатый в России в 1917 году  ознаменовал окончательный распад «старой» Европы и патриархального уклада. Эти события во многом были обусловлены кризисом религиозной философии и расцветом новой  социальной философии, основоположником которой можно считать Ф.Ницше. В ранний советский период психоанализ, как и прочие социальные инновации, приветствовался правительством большевиков. В 1922 году было создано Русское психоаналитическое общество, председателем которого стал И.Д.Ермаков, а секретарем- А.Р.Лурия, членами общества этого общества также являлись Л.С.Выготский, С.Шпильрейн, Ю.В.Каннабих и другие видные специалисты в области психологии. В 1923 году была открыта первая психоаналитическая поликлиника. Помимо клинических аспектов применения психоанализа, в обществе широко обсуждались культурологические - психоанализ творчества, религии, патографические исследования. Но увы, «двум религиям в одной стране было тесно»- начавшись под знаменами освобождения научной мысли, большевизм привел к усилению идеологизированного и догматического псевдонаучного мышления. В конце двадцатых годов 20 века на волне борьбы с троцкизмом были выкорчеваны отечественные школы генетики, евгеники и отечественного психоанализа. Индивидуальная психология оказалась в опале, ее представители оказались отрезанными от мировой мысли. Идеологически верными признавались суггестивная и рациональная психотерапия (потому что не «лезли в глубину» и не подрывали идеологических основ) и бихевиоризм павловской школы (потому что идеологически совпадал с марксистско-ленинской философией). Отдельные представители индивидуальной психологии, практики  раскрывающей психотерапии и отечественной психоаналитической школы либо были вынуждены приспосабливаться к новым условиям, скрывая связь с психоанализом (как например Лурия и Выготский), либо мимикрировать (как Мясищев), либо работать за рубежом (как Зейгарник), либо  вовсе были «тихо» устранены - как Бехтерев. Образ И.П. Павлова был сведен к выхолощенному лику благообразного пророка новой марксистско-ленинской религии, воссоздаваемой по свежим следам православной культуры А.В.Луначарским. Ключевые элементы этого лубочного образа - непогрешимость, аскетизм, преданность делу и человеколюбие сближали его с образом «дедушки Ильича»,  «летнего варианта Деда Мороза» эпохи развитого социализма. Ереси  в науке и практике сурово наказывались павловскими сессиями академии наук и лишением свободы без права переписки с полной конфискацией имущества и гражданских прав. Со свойственным подросткам максимализмом новая власть устраняла  все «идеологически неверное и вредное». Такое положение сохранялось до середины 60 годов прошлого века, а отдельные элементы маркистского догматизма в научной  психологии и психиатрии сохранялись вплоть до начала 90-х годов. Тем не менее, в этих невероятно трудных условиях  представителям отечественной психологии удалось сформировать три ведущих психотерапевтических школы - в Харькове, тогда столице Советской Украины, в Москве (под влиянием харьковской школы), и в Ленинграде. Харьковская школа психотерапии продолжала развивать традиции суггестивной психотерапии, способствовала распространению психотерапии в соматической клинике. Ее видными представителями стали К.И.Платонов и И.З.Вельвовский. В 1962 году в Харькове была создана первая в СССР кафедра психотерапии.

Ленинградская школа сочетала традиции В.М.Бехтерева  и развитой его сподвижниками (Лазурский А.Ф., Мясищев В.Н.) психологии отношений. Синтезируя  и развивая идеи павловской школы, ряд его последователей создали собственные методы психотерапии. Так Б.Н. Бирман в 30-е годы 20 века создал аналитически-диалектическую психотерапию, по сути психосоциальный и поведенческий метод, напоминавший более поздний подход  А.Бандуры. К.И.Платонов комбинировал рациональную и суггестивную психотерапию, разработав оригинальные подходы к лечению неврозов. Продолжателями традиций павловской и бехтеревской школы стали И.Е.Вольперт, А.М.Свядощ, М.С.Лебединский, П.И.Буль.

В 1930-1940-е гг. в Ленинграде была разработана патогенетическая психотерапия, теоретическую основу которой составила психология отношений В. Н. Мясищева (1893-1973). Ученик В. М. Бехтерева, A. Ф. Лазурского, М. Я. Басова, В. Н. Мясищев развил теоретические представления о взаимоотношениях личности и среды своих учителей и развил концепцию психологии личности как системы отношений индивида к окружающей действительности, в отличие от обычного понимания, рассматривающего личность как систему функций. По сути, патогенетическая психотерапия в России представляла собой вариант сильно идеологически замаскированной психодинамической психотерапии. Единственным способом познакомить практиков с идеями Фрейда и его последователей (А.Адлера, К.Г.Юнга, Г.С. Салливана) было перемешивание этих идей с критикой в их адрес, дополнение идеологически выдержанными цитатами Маркса и Ленина. На формирование этой концепции оказали идеи гештальт-психологии К.Левина и его концепций ситуационных конфликтов.

     Теоретические положения В. Н. Мясищева были развиты его соратниками, учениками и последователями: А.Е.Личко, Е. С. Авербухом, Е. К. Яковлевой, Т. Я. Хвиливицким, Р. А. Зачепицким, А. Я. Страумитом, Б.Д. Карвасарским, В.А.Ташлыковым. Было сформулировано понятие невротического конфликта, развито положение А.Р.Лурии о внутренней картине болезни и механизмах психологической защиты, основы психодинамической концепции патогенеза неврозов.

 В практике отечественной психотерапии  очередной скачок в ее развитии совпал с периодом перестройки. В 70-80 годах последовательно были созданы курсы и кафедры психотерапии при медицинских ВУЗах - вначале в Харькове, затем в Ленинграде и Москве.

31 мая 1985 по инициативе Б.Д.Карвасарского в СССР была учреждена специальность «врач-психотерапевт». В области преподавания психотерапии наметилось смещение интереса специалистов от суггестивной психотерапии (представляемой школой В.Е.Рожнова) к  личностно-ориентированной психотерапии (представляемой школой Б.Д. Карвасарского). Специалисты получили доступ к достижениям мировой психотерапии - в 70-х годах из уст представителей Ленинградской школы, тесно сотрудничавших с польскими и чехословацкими (Ледер С., Кратохвил С.) специалистами. В практику психотерапевтов  в рамках интегративного подхода внедрялись идеи гештальт-терапии (Федоров А.П., Александров А.А.), когнитивной психотерапии (Федоров А.П., Кулаков С.А.), семейной психотерапии и психодрамы (Эйдемиллер Э.Г.).Разработанный ими советский вариант групповой психотерапии(интегративная личностно-ориентированная) базировался на  теории отношений Мясищева и интеграции техник рациональной психотерапии, психодрамы и гештальт-терапии. 

Отечественная психология воплощала идеи культурно-исторической концепции психологии Л.С.Выготского и А.Р.Лурии, продолжившей переосмысление психоанализа в культурно-средовом контексте. Исследователи опирались на широкое поле наблюдений-от антропологических полевых исследований, до исследований в области нейрописхологии. Данные изучения механизмов работы сознания, мышления и речи, разработанные в школе Выготского, Лурии и их последователей органично интегрировались в более поздние теории, стало современной научной основой для развития когнитивно-поведенческой психотерапии (Д.Мейхенбаум). Московская психологическая школа также находилась под влиянием концепций психологии деятельности,  в частности идей  Б.Ф.Зейгарник,  развивавших идеи своих учителей- К.Левина и Л.С.Выготского. Названный ее именем эффект незавершенного действия стал одной из идеологических основ теории гештальт-терапии. Ею была основана и разработана методология школы отечественной экспериментальной патопсихологии. Благодаря интересу к экспериментам в рамках Московской психологической школы сформировалась методология отечественного психологического тренинга. На основе синтеза идей рациональной и поведенческой психотерапии В.Е.Рожновым была создана модель эмоционально-стрессовой психотерапии.

 Психотерапия постсоветского времени

Бытовое советское общественное сознание, будучи идеалистическим, религиозно-мистическим, по сути, в конце 80 годов прошлого века на волне  кризиса коммунистической  идеологии столкнулось с бумом интереса к оккультному и мистическому. Снятие идеологического ценза позволило многократно проэксплуатировать  этот интерес многочисленным и по своему талантливым «психотерапевтам»- начиная от врача  Кашпировского, практиковавшего массовую суггестию до псевдонаучного «целителя» Грабового.

Тем не менее, в конце 80-начале 90-х Советский Союз пережил бум интереса к западной психотерапии. Страну посетили с обучающими семинарами отцы-основатели методов и  направлений психотерапии (К.Роджерс, К.Витакер, Б.Эриксон, Р.Бендлер, З.Морено, Н.Пезешкиан, Ф.Фарелли). Были созданы частные организации по обучению отдельным методам психотерапии – Национальная Федерация психоанализа, Восточно-Европейский институт психоанализа, Московский и Санкт-Петербургский центры гештальта. Возникло множество обучающих центров, в которых происходило экспресс-обучение эриксоновскому гипнозу, голотропному дыханию или нейро-лингвистическому программированию. Большим спросом стали пользоваться тренинги личностного роста,на какое время серьезно потеснившие практику личностно-ориентированной психотерапии. Эффектность исполнения техники, драматизация и обилие переживаний в сознании «новообращенных» специалистов по значимости намного превосходили требования к оценке эффективности.

Ведущим центром психотерапии в СССР в конце 80-начале 90-х стал г. Ленинград (Санкт-Петербург), где впервые стали проводиться сертификационные циклы по психотерапии, слушателями которых были врачи-терапевты. В Ленинграде, Москве, Харькове, Симферополе состоялись первые выпуски врачей-психотерапевтов факультетов усовершенствования при медицинских институтах, из числа этих выпускников созданы первые региональные профессиональные ассоциации психотерапевтов. В г. Санкт-Петербурге был организован Федеральный научно-методический центр по психотерапии.

 Во- первых, это проблемы идентификации психотерапевтов.

Кто такой психотерапевт? Это врач-психиатр, получивший дополнительную подготовку, или психолог, прошедший переподготовку? Или социальный работник? Кто, и на основании, каких конкретных критериев, на государственном уровне будет осуществлять  оценку квалификации специалиста в области психотерапии и консультирования? Кто будет осуществлять процедуру  сертификации и лицензирования специалистов? Кто будет экспертом в области субспециальностей психотерапии (в форме модальностей - бихевиоральной, суггестивной, психодинамической, гуманистической) либо субспециальностей - когнитивный психотерапевт, психоаналитик, гештальт-терапевт и.т.д. Будут ли это осуществлять профессиональные ассоциации специалистов либо чиновники Минздрава или Минобразования, не имеющие отношения к психотерапии? В Российской Федерации сохраняется неопределенность, хотя на формальном уровне ответ есть - только врачебная специальность и только на базе психиатрического образования может называться психотерапией. Может ли чиновник с медицинским или педагогическим образованием компетентно представлять интересы психотерапевтов-практиков? Даже если речь идет о специализированном психиатрическом либо психологическом образовании? Фактически  в Российской Федерации процедура лицензирования психотерапии громоздка и зачастую бессмысленно бюрократизирована. В отличие от практики так называемого «народного целительства», или помогающей практики консультирования, где возможность легализации частной практики намного проще осуществима, и встречает значительно  меньше регламентации и административных барьеров.

Во-вторых - собственно обучение специалистов.

Какое образование адекватно отвечает задачам психотерапевтической практики, находящейся на стыке областей знания-медицины, философии, психологии, социологии? Какова длительность данного обучения, обязательные и дополнительные разделы? Критерии оценки квалификации? Требования квалификационных процедур? Какие методы могут применяться самостоятельно, а какие можно считать дополнительными? Какова роль негосударственных образовательных учреждений? 

В третьих- важно решить, кто осуществляет контроль  деятельности психотерапевтов?

Этические комиссии профессиональных ассоциаций, либо государственные органы Минздрава или Минобразования? Какова процедура профессионального взыскания? Кто защищает интересы клиентов? Кто защищает интересы психотерапевтов? Какова процедура аккредитации учреждений, осуществляющих подготовку специалистов? В ситуации роста правовой культуры и сохраняющемся правовом нигилизме и уровне коррупции в судебной сфере, отсутствие регламентации становится потенциально опасным для специалистов, даже больше, чем для клиентов. Ответы на эти вопросы в плоскости де-юре есть. Но, увы, они громоздкие и не работающие, уводящие практику психотерапевта в сферу теневой экономики, не учитывающие специфики данной услуги.

Четвертая и самая сложная проблема - стандартизация психотерапевтической помощи.

Увеличение доступности психотерапии в условиях разрушенной экономики стран постсоветского пространства вероятно возможно двумя путями - развитием частной практики с минимальной регламентацией (как предложено в австрийской модели), либо включением в систему страховой медицины (как в немецкой либо англосаксонской  модели).

Первая модель в утилитарном исполнении может привести к разгулу анархии, с постепенным снижением популярности услуги, наблюдаемому и сейчас обилию этических нарушений и снижением профессионального уровня специалистов в области психотерапии и консультирования.

Риск второй модели - бюрократизация и деиндивидуализации психотерапии, что наиболее очевидно проявляет себя   в  англо-саксонских странах. Стандартизация психотерапии, проходящая под громкими лозунгами evidence based medicine (доказательной, построенной на фактах медицины) рискует привести к нивелировке элемента творчества, автоматизации процесса, что, к сожалению уже произошло в психиатрии под влиянием фармакологического лобби, где уровень скрытой коррупции уже угрожает дальнейшему развитию науки. Когнитивно-поведенческие методы, наиболее доказательные с точки зрения картезианской науки, интуитивно  понятные представителям страховых компаний постепенно вытесняют другие методы глубинной психотерапии?

Реальная практика показывает, что политика в  области регламентации деятельности специалистов децентрализована, осуществляется хаотично и связана с позицией ключевых специалистов региона. Хорошо, если этим процессом занимаются те ,кто минимально знаком с содержательной стороной психотерапевтической практики. И  при этом- в одном регионе психотерапия-это только психоанализ, в другом - это   суггестивная психотерапия, в третьем - это только трансактный анализ или позитивная психотерапия. А где- то психотерапевтами себя называют практики ритуальной магии или «пути толтеков Мценского уезда» или самозваные знатоки нейролингвистического программирования. 

psymaster.spb.ru

Третьяк Леонид Леонидович - Психологическая газета

Кандидат медицинских наук. Врач-психотерапевт. Сертифицированный гештальт-терапевт.

Преподаватель Восточно-Европейского гештальт-института, член Супервизорского совета ВЕГИ. Преподаватель Института практической психологии «Иматон». Тренер и ведущий программ Московского гештальт-института. Консультант и супервизор центра семейной психологии и психотерапии «Взмах». Консультант, врач-психотерапевт и научный руководитель Центра системного консультирования «Искусство Перемен». Консультант и врач-психотерапевт медицинского центра «Медикор».

Член Координационного совета Российской психотерапевтической ассоциации, сопредседатель Совета Супервизоров, руководитель секции гештальт-терапии. Партнер Альянса помогающих практик «Про Боно». Действительный член Санкт-Петербургского психологического общества, Крымской республиканской ассоциации психиатров, психотерапевтов, психологов, Ассоциации когнитивно-поведенческой терапии, Общества практикующих психологов «Гештальт-подход».

В 1995 г. окончил Крымский медицинский институт, в 1997 г. - получил специализацию по психиатрии. В 1994-1998 г. В 1994-1998 гг. обучался гештальт-подходу в ВЕГИ, сертифицирован как гештальт-терапевт (гештальт-практик). В 1998-2014 гг. участвовал в образовательных программах гештальт-терапии и международных семинарах Т. Берли, Р. Резника (США, GATLA), С. Гингера (Франция, EPG), Т. Ван-Вийк (Нидерланды), П. Филиппсона (Великобритания), К. Наранхо (Чили,США) и других специалистов в области гештальт-терапии. В 2001-2016 гг. проходил регулярные курсы повышения квалификации на кафедре психотерапии СЗГМУ им. Мечникова. В 2002-2005 гг. прошел обучение основам эриксоновского гипноза и основам когнитивной терапии на базе кафедры психотерапии СПб МАПО. Участник семинаров по когнитивно-поведенческой терапии под эгидой АКПТ (2002-2014): A. Muller, J. Viterito, D. Sudak, R. Leahy; психоаналитической диагностике N.Mc Williams (2014), психоаналитической терапии (перенос-фокусированной терапии) нарциссических расстройств (2016) и сексуальных расстройств (2017) Otto Kernberg. Получил профессиональную переподготовку по психологическому консультированию в УМЦ гештальт-анализа (2017-2018).

В 2007 г. защитил кандидатскую диссертацию диссертацию на тему «Гештальт-подход в патогенетической психотерапии психогенных депрессий невротического уровня».

В 1995-2005 гг. - преподаватель Крымского центра гештальт-терапии.

В 1995-1999 гг. работал врачом психиатром и психотерапевтом в областной психиатрической больнице г. Херсона.

В 1997-2000 гг. участвовал в ежегодном Крымском тематическом научно-практическом семинаре в качестве ведущего групп.

С 1998 г. - преподаватель Восточно-Европейского гештальт-института, член Супервизорского совета ВЕГИ; ведет индивидуальную практику в гештальт-подходе (гештальт-терапия и консультирование).

В 1999-2001 гг. работал врачом-психиатром и психотерапевтом в ПНД №4 г. Санкт- Петербурга.

В 2001-2009 гг. - преподаватель кафедры психотерапии СПб МАПО.

С 2003 г. - консультант и супервизор центра семейной психологии и психотерапии «Взмах».

С 2005 г. - тренер и ведущий программ Московского гештальт-института.

С 2009 г. - преподаватель учебных программ Института практической психологии «Иматон».

В 2009-2012 гг. - врач-психотерапевт клиники «Точка Опоры».

В 2012-2014 гг. - врач-психотерапевт Центра Эмоциональной Коррекции.

С 2014 г. - консультант, врач-психотерапевт и научный руководитель Центра системного консультирования «Искусство Перемен».

С 2017 г. - консультант и врач-психотерапевт медицинского центра «Медикор».

Научные интересы:

  • тревожно-депрессивные расстройства, неврозы, психосоматические расстройства
  • семейный стресс
  • зависимости
  • эффективность применения психотерапии в лечении психогенных расстройств
  • судьбоанализ
  • этология поведения
  • интегративные аспекты психотерапии

Направления практической деятельности:

  • индивидуальное консультирование в гештальт-подходе при личных проблемах психологического характера;
  • консультирование пар и семейная психотерапия;
  • ведение гештальт-групп;
  • супервизия практикующих специалистов;
  • преподавание гештальт-подхода;
  • диагностика и психологическая терапия неврозов,психосоматических и тревожно-депрессивных расстройств;
  • диагностика и комплексная терапия расстройств сна
  • индивидуальный коучинг в гештальт-подходе
  • ведение тематических тренингов и семинаров

Основные публикации: более 30 работ, в том числе

  • Гештальт-подход в патогенетической психотерапии психогенных депрессий. СПб: СПб МАПО, 2007 (соавт. Курпатов В.И., Федоров А.П.)
  • Базовые техники гештальт-терапии. СПб: СПб МАПО, 2009 (соавт. Федоров А.П.)
  • Как преодолеть боль? СПб: Наука и Техника (соавт. Ковпак Д.В., Лалаян Т., Войтович Н., Титова В.)
  • Депрессия. Диагностика, лечение. СПб: Наука и Техника, 2009 (соавт. Ковпак Д.В.)
  • Психотерапия. Учебник для вузов. 2012 (в соавт.)
  • Техники современной гештальт-терапии. 2016 (соавт. Федоров А.П.)

Ответственный редактор спецвыпусков «Журнала практического психолога» (2003, 2009, 2010).

psy.su

Третьяк Леонид Леонидович - Интервью газете "Лечебные письма"

Интервью газете "Лечебные письма"

 

За помощью к психотерапевту

Мы живем в относительно спокойном мире. Революций, войн, катастроф и прочих «ярких» событий, по сравнению с ушедшим веком, стало значительно меньше, и связанные с ними психотравмы отошли на второй план. Сегодня люди больше страдают от расстройств, в основе которых - депрессия и тревога. Что же это за расстройства, и как таким людям помочь? На вопросы «Лечебных писем» отвечает преподаватель Восточно-Европейского гештальт-института, врач-психотерапевт, кандидат медицинских наук Л.Л. ТРЕТЬЯК.

 

– Леонид Леонидович, с какими состояниями у пациентов чаще всего сейчас приходится сталкиваться психотерапевту?

- Среди психопатологий на первый план вышли депрессивные расстройства (расстройства настроения) и тревожные неврозы - в частности, панические расстройства и фобии, из которых чаще всего встречается агорафобия (боязнь пространств). В значительной степени все эти патологии обусловлены социальными причинами. Общество навязывает нам свои критерии значимости человека: зависимость нашего статуса от места, занимаемого в иерархии, от богатства, карьеры, марки личного автомобиля, высоты забора вокруг дачи и т.д. Реальные базовые потребности у большинства людей даже среднего достатка более чем удовлетворены, уровень комфорта непрерывно повышается. В принципе, при наличии компьютера можно работать и получать доход, не выходя из дома, и туда же будут привозить еду. Появилось немало дауншифтеров – людей, отказавшихся от успеха и карьеры, живущих только ради себя и своей семьи, которые сдают в аренду свои городские квартиры, а сами переезжают в Индию или Таиланд.

Тем не менее уровень депрессии в мегаполисах все время растет.

 

– Отчего же нарастает депрессия?

– Есть депрессии эндогенные (от внутренних причин), чаще всего они связаны с врожденной склонностью человека к низкому уровню серотонина. Под воздействием стресса у всех нас вырабатывается гормон кортизол, который начинает повреждать проводящие пути, связанные с серотонином. У некоторых людей этот процесс происходит более активно, и в результате у них возникают проявления депрессии: замедление мышления, снижение самооценки и одновременно заторможенность в действиях, малая волевая активность. Человеку уже ничто не интересно, у него снижается настроение.

Но растет как раз уровень экзогенных депрессий – от внешних причин. К ним, с первую очередь, относятся такие явления, как глобализация или информатизация. Все события в мире мы пропускаем через себя, от этого растет уровень стресса, а возможностей для чисто физической, физиологической его разрядки стало гораздо меньше.

 

– Но стрессы были всегда. Этот чем-то отличается?

– В наше время стресс имеет все меньше отношения к реальности. Скажем, миллионер потерял какую-то долю своих капиталов. Он их, возможно, и в руках-то никогда не держал, но переживает так, будто понес реальную утрату. Эта пример так называемой нарциссической нагрузки – нагрузки на психику, связанной с достижением.

Конечно, в малообеспеченных социальных слоях этого нет, но бедность очень часто порождает зависть, особенно на фоне глянцевых журналов и телепередач про жизнь богатых. А зависть – очень сильная деструктивная эмоция. Если я не могу разрушить то, что принадлежит другому, я начинаю разрушать себя. Частным видом самоуничтожения является депрессия.

 

– Почему же тогда не все люди завистливы?

– Человек, который получил достаточно любви, чувствует себя удовлетворенным, даже если у него чего-нибудь нет. Завистливый человек воспитывается, как говорят психологи, в условиях нарциссического расширения, или социального обуславливания: «Я тебя полюблю, если ты будешь хорошо учиться, или получать пятерки, или лучше всех выглядеть…»

Кстати, с этим связана еще одна интересная патология, которой раньше не было: нервная анорексия.

 

– Отчего возникает нервная анорексия?

– Обычно она бывает у девушек, которые, как правило, вполне успешны в социальном плане, но в какой-то период, обычно в подростковом возрасте, им кто-то говорит, например, что у них круглое лицо, и они считают себя толстыми. Часто никакой полноты у них нет, а просто ширококостное лицо, пятиугольная форма головы. В связи с этим они начинают интенсивно худеть. Это заболевание в последнее время распространяется как эпидемия. У девушек прекращаются месячные, они превращают себя в живые скелеты, но не замечают этого, потому что у них происходит искажение восприятия – дисморфофобия: они видят себя в зеркале толще, чем на самом деле. В конце концов почти все они умирают от пневмонии, потому что полностью теряют жировой слой.

Это один из неврозов современности, и он связан, как и депрессия, с идеей совершенства. «Когда я буду, наконец, совершенной, когда я буду полностью идеальной, тогда меня полюбят». Им уже не важно, ради кого они стремятся к идеалу – этот мотив теряется.

Первый случай этого невроза относится к началу XX века. Тогда он если и возникал, то в богатых или аристократических семьях. Сейчас анорексия распространена куда шире, так как базовые потребности у людей удовлетворены.

С этим же связана и еще одна достаточно новая проблема – эустресс.

 

– Что это такое?

– Эустресс – это состояние, когда все основные потребности у человека удовлетворены, и ему как бы не к чему стремиться. Тот, кого не любят, может обладать многими объектами, но чтобы чувствовать самоценность, человеку нужно достигать. Вот еще одна проблема людей обеспеченных: то, что у них есть, им не нужно, не интересно. Такие состояния называют нарциссическими расстройствами – связанными с недостижимостью удовольствия. Раньше такое было трудно представить. Человек получал радость просто от того, что он сегодня хорошо поел или (в более недавние времена) раздобыл какой-то дефицитный товар. Сейчас все в принципе доступно, и пороги удовольствия резко повысились.

С этим связана еще одна причина депрессии: достижение требует все более высоких психических нагрузок. Общество потребления постоянно гонит вперед: конкурируй, покупай, эффективнее, лучше, сильнее, быстрее… Не успев даже насладиться тем, что получил, ты уже устремляешься к достижению следующей цели. Это истощает эмоциональные ресурсы человека, и ему легко впасть в состояние полной демотивации и отсутствия интересов, то есть в депрессию.

 

– Что же делать?

 Современное общество сверхудовлетворено, но сколько людей сегодня говорят о несчастьях, о том, как ужасна и страшна жизнь! В погоне за достижениями они создали себе такие нагрузки, что просто их не выдерживают. Поэтому могу посоветовать одно: прежде чем бежать дальше, позвольте себе немножко понаслаждаться тем, что у вас уже есть. Но при выраженных случаях расстройств обращайтесь за консультацией к психотерапевтам.

 

– Можно ли как-то предупредить такие расстройства?

– Очень важно правильно ставить задачу, чтобы быть более стрессоустойчивым. Для этого вы дробите глобальную задачу на маленькие, достижимые цели и получаете удовольствие в процессе деятельности. Бесполезно ставить себе цель «просто быть счастливым». Но если вы, например, скажете, что хотите построить дом, вырастить сына и посадить дерево, это уже более достижимо, а главное – от реализации каждого этапа вы испытаете удовольствие. Не надо откладывать удовольствие ради будущей цели, но и нельзя посвящать себя только удовольствиям, потому что погоня за удовольствием дает неудовлетворенность текущим моментом.

А еще желательно периодически производить переоценку ценностей. Задуматься, обратить внимание на себя, на свои потребности. Выключить телевизор – ведь мы получаем за день столько информации, сколько средневековый человек за всю жизнь. Можно заняться йогой, медитативными практиками. Жителю мегаполиса – просто съездить в деревню, а жителю маленького городка – в большой. Или съездить в другую страну. Все это поможет что-то пересмотреть в своей жизни.

 

– Расскажите, пожалуйста, про панические атаки.

- Сегодня это самый распространенный невроз. Обычно приступ паники возникает в многолюдном месте, часто в метро. На первом этапе это острый вегетативный приступ. Человек таким способом пытается вытеснить напряжение, связанное с какой-то реальной ситуацией. Нам часто выгоднее быть дипломатичными, чем прямо разрешать конфликты. И типовой конфликт для панических атак – двойственные отношения между людьми. Это как чемодан без ручки, который и нести тяжело, и выбросить жалко. Приходится терпеть. Нелюбимого мужа или мужа-алкоголика, начальника или ненавистную работу, которую человек продолжает выполнять, потому что не знает других способов отношений. Он терпит и начинает злиться. Злость – это выделение адреналина, ощущение неприятное, и человек старается избегать таких ситуаций. А потом внезапно адреналин возникает без всякой связи с ситуацией. Это очень пугает человека, и он начинает избегать мест, в которых, как ему кажется, будет выделяться адреналин. Метро, давящие стены, нависающие потолки, скученность… «Я упаду, и все это увидят, или что-то со мной случится…» Приходят страх инсульта, страх сердечной смерти – кардиофобия. На самом деле это не страх смерти, а желание перестать жить такой жизнью, какой человек живет.

 

– Но вместо этого он начинает избегать тех мест, где возникали приступы?

– Да, и паническая атака превращается в агорафобический невроз («агора» – это площадь, «фобия» – страх). Это боязнь пространств – и открытых, и замкнутых. Соответственно, человек боится и любых ситуаций, в которых у него могут возникнуть неконтролируемые чувства. А дальше он уходит в ипохондрию, начинает искать у себя то ли рак, то ли тяжелую сердечную патологию.

Но вот человек попадает к психотерапевту, и мы начинаем разматывать клубок. Выясняем, где симптом появился, о чем говорит тревога, когда она возникает, в каком контексте - и учим пациента прямому общению, даже в каком-то смысле поддерживаем его способность прямо выражать агрессию. Избегающее поведение пользы не принесет.

 

- Что может делать сам человек, чтобы справиться с этой ситуацией?

- Первое, что стоит делать - это вступать в конфронтацию, идти навстречу своему страху. А во-вторых, прояснять свои катастрофические фантазии. Пробовать понять, чего именно я боюсь. Вот люди говорят, что боятся летать на самолете. На самом деле человек боится не летать, а падать. Что же стоит за этим страхом падения? Если я боюсь падать, возможно, я где-то забрался слишком высоко. И вполне вероятно, что если я «упаду» символически, опозорюсь, то страх войдет в нормальные рамки.

Таким образом, первый шаг к победе над неврозом панических атак – это уход от избегающего поведения. Сначала в фантазии, а потом и в жизни. Кому-то скажите прямо, кому-то откажите, если никогда не отказывали, и постепенно ваше напряжение уйдет.

Беседовал Александр ГЕРЦ 

psymaster.spb.ru

Третьяк Леонид Леонидович - Полный текст интервью газете ДП, посвященного теме панических атак

Полный текст интервью газете ДП, посвященного теме панических атак

  Расскажите, пожалуйста, что такое паническая атака? Какова её природа?

Паническая атака-это резкий приступ страха, достигающего степени паники и сопровождающегося разнообразными проявлениями со стороны вегетативной нервной системы (такими как головокружение, учащенное сердцебиение, слабость во всем теле, внутренняя дрожь, тошнота, чувство нехватки воздуха).Как правило, она продолжается от 10 минут до часа, сопровождается мощным выбросом адреналина и одномоментным кратковременным подъемом артериального давления. Также характерными страхами в период наступления панической атаки являются страх смерти, страх потерять сознание, страх сойти с ума и потерять контроль. Частота панических атак составляет от нескольких раз в день, до одного раза в месяц.

По-сути это резкая разрядка эмоционального напряжения, накопленного в текущей ситуации.  Синдром панических атак или эпизодической пароксизмальной тревоги, относится к расстройствам, связанным со стрессом, и является психогенно-обусловленным конфликтогенным расстройством—неврозом. Однако, довольно редко, панические атаки могут сопутствовать расстройствам настроения, и прежде всего, депрессии. Разобраться в причинах квалифицированно может специалист с медицинским образованием в области неврозологии (пограничной психиатрии).

 Возникает в ситуации, когда человек вынужден испытывать и подавлять противоречивые импульсы. Допустим, когда под влиянием перегрузки человек может ненавидеть ранее любимую работу, или когда вынужден находиться в двойственных отношениях (конфликтный адюльтер, проживание с супругом с полным отчуждением чувств, необходимость ухаживать за зависимым родственником, когда, как писал классик, приходится «… полуживого забавлять, печально подносить лекарства, вздыхать, и думать про себя —когда же черт возьмет тебя?»). Этот специфический внутренний конфликт, отношения «чемодана без ручки», который как известно нести тяжело, а выбросить жалко приводит к накоплению подавляемых эмоций. Находясь в стрессе под влиянием этого конфликта, человек пытается контролировать противоречивые импульсы, и тогда целостная эмоция вначале теряет связь с ситуацией, а затем распадается на отдельные ощущения, которые «вотелесниваются» в форме вышеописанных вегетативных расстройств, и начинают проявляться через некоторое время как внезапные приступы паники. В своем развитии паническое расстройство проходит три этапа. На первом проявляются приступы паники, на втором человек начинает избегать мест и ситуаций, в которых, как он полагает, эти приступы могут возникнуть (транспорт, метро, гипермаркеты, самолеты). Это связано со стремлением избежать переживания неприятных ощущений. Но чем больше человек стремится убежать от этих ощущений, тем сильнее они становятся. Перефразируя Фрейда, можно сказать, что под влиянием избегания страх из дрожащего кролика превращается в рычащего льва. И тогда постепенно человек начинает изменять свой жизненный стереотип на основе поведения избегания. Иногда это носит характер условной желательности. Близкие начинают относится более снисходительно, симптом позволяет человеку откладывать важные решения в жизни, избегать принятия неудобных решений.   Любая попытка изменения ситуации сопровождается резким учащением панических атак. И несмотря на то, что паническая атака не представляет никакой реальной опасности, от нее никто никогда не умирал и не сходил с ума, человек начинает ограничивать свою активность, как если бы он действительно был инвалидом.

    Где люди чаще всего страдают от панических атак? Зависит ли это от места жительства? С чем ещё это может быть связано?

 Стрессовая нагрузка значительно выше в городах, современных мегаполисах. Скученность населения, высокий темп жизни, отсутствие личного времени и пространства, постоянное напряжение и давление сроков является неотъемлемой частью жизни современного горожанина, особенно в крупных городах. Возьмите, к примеру, автомобильные пробки—практически каждое утро и вечер житель мегаполиса сталкивается с конфликтом «чемодана без ручки», он хочет попасть поскорее на работу или домой, у него горят сроки, а он вынужден стоять и ждать, когда поток машин все же начнет двигаться. Постоянная необходимость вытерпливать напряжение— благодатная среда для появления панического расстройства. Чилийский психотерапевт и философ Клаудио Наранхо считает, что невроз современности связан с сочетанием трех ведущих факторов: рыночной ориентации общества (стремления к обладанию чем-то, что популярно и ново, только вышло на рынок и тешит тщеславие), постоянного принуждения (давления сроков, амбициозных целей, долгов, обязательств), и так называемой психодуховной инерции, стремления сохранить статус-кво и добиться изменения качества жизни без всяких усилий по личностному развитию( с мечтами о том, как принять таблетку, которая сразу решит все проблемы, или добиться ситуации, когда можно просто лежать на пляже и ничего не делать).Современный человек живет будущим, работая на достижение большего комфорта, но часто просто не успевает этим комфортом воспользоваться. В результате может сложиться парадоксальная ситуация, когда человек достигающий социальной успешности чувствует себя глубоко несчастным. В этом случае паническая атака выполняет роль сигнализации- она оповещает человека о том, что курс его жизни неверный и требует коренной перестройки приоритетов.  

    Каковы факторы повышающие вероятность появления в жизни человека панических атак? Какие люди в группе риска: почему одни подвержены этому недугу, а другие обходят его стороной?

Вероятность появления панических атак связана с сочетанием нескольких факторов. Это врожденный, конституционально высокий уровень тревожности, наличие ранних вредностей (затяжные роды, осложненная беременность матери), травмы головы и инфекции, особый тип воспитания в родительской семье, так называемая потворствующая гиперопека, которая способствует несамостоятельности, либо напротив, слишком раннее оставление родителями по разным причинам. Родительская тревожность, при которой каждое расставание с ребенком переживается как маленькая смерть, также способствует появлению избегающего поведения и формированию страхов в зрелом возрасте.  Также намного больше шансов пережить паническую атаку у людей сдержанных, контролирующих свои эмоции путем простого подавления, пытающихся сохранять сдержанное поведение в безумной ситуации, которая напротив, требует выражения эмоций и прояснения отношений в конфликте.

Несет ли в себе паническая атака какую-либо опасность для жизни человека?

Еще раз отдельно стоит подчеркнуть, что паническая атака, при всей видимой яркости проявлений НЕ НЕСЕТ УГРОЗЫ ДЛЯ ЖИЗНИ. Паническое расстройство излечимо! Перечислю основные тезисы памятки, которую рекомендую прочитать паникерам:

От паники еще никто не умирал;

От панических атак не ИЗБАВЛЯЮТСЯ-их исследуют, расшифровывают, и принимают к сведению;

Приступы уходят не мгновенно, а по "затухающей амплитуде";

Физиологически паническая атака похожа на резкий и одномоментный выброс адреналина;

Панические атаки требуют диагностики специалиста с базовым медобразованием;

Важнейшая часть лечения- преодоление избегающего поведения во всех его формах;

Важно понять, что "служит топливом", для приступа паники;

Панический приступ служит разрядкой напряжения, имеющего корни в двойственных отношениях;

Страх и гнев как эмоции равны по модулю, но разные по вектору, приближение к страху "делает из рычащего льва дрожащего кролика";

Для преодоления приступов требуется совместная работа психотерапевта или психолога, и "не лечатся" те состояния, которые не исследуют и не осознают;

Процесс избегания может проявиться и в терапии, в поиске "лучшего терапевта" или желании неожиданно прервать встречи, при появлении напряжения в отношениях с терапевтом;

Важная часть работы-осознавание и проработка катастрофических фантазий, предшествующих приступу, важно понимать ЧТО ИМЕННО ПУГАЕТ?;

Катастрофические фантазии-проекции в будущее отчужденного эмоционального опыта и неприемлемых на сознательном уровне желаний;

Страх смерти-это на самом деле интенсивное и не всегда осознаваемое желание НОВОЙ ЖИЗНИ, НОВОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ, НОВОГО СЕБЯ;

Страх потери контроля и сойти с ума-это часто замаскированные желания свободы и спонтанности;

Страх смерти и неизбежности отражает тупик страх привычек и способов построения жизни, НЕИЗБЕЖНОСТЬ НАСТУПЛЕНИЯ ПРИСТУПА ОТРАЖАЕТ НЕВОЗМОЖНОСТЬ ДАЛЬШЕ ИЗБЕГАТЬ ВАЖНЫХ РЕШЕНИЙ В ЖИЗНИ!

 Возможно ли справится с панической атакой самостоятельно? Существуют ли способы совладать с собой и привести себя в равновесие, когда рядом никого нет?

Если Вас все же настигла паническая атака, то стоит по возможности не бороться с ней (это также бесполезно, как, простите предотвратить дефекацию, если Вы не дотерпели до туалета).  Пусть идет, она все равно пройдет без всякого вреда для здоровья. Главное-не дать усилиться чувству паники по спирали, не бояться боятся. Помогают облегчить симптомы приемы отвлечения, очень хорошо помогают методики расслабления, в особенности методика прогрессивной мышечной релаксации. Когда в голове бушуют панические катастрофические фантазии, но тело при этом расслаблено, спираль паники не может закручиваться, и неприятные ощущения затухают. Именно прогрессивной мышечной релаксации психотерапевты начинают обучать на первых сеансах в качестве методики самопомощи. Помогает также дыхание в бумажный пакет, которое влияет на уровень углекислоты в крови, тормозя перевозбуждение дыхательного центра. Дышать лучше животом, удлиняя выдох. Вдох на счет раз, выдох делаем, досчитав до четырех. Это расслабит диафрагму и уменьшит выраженность проявлений.  Можно также применять методики брюшного дыхания из арсенала йоги. При выраженном беспокойстве и симпатоадреналовых приступах помогает физическая нагрузка-приседания, отжимания, пробежка. При страхе сердечного приступа (если человек обследован у кардиолога и точно знает, что его сердце не имеет органических нарушений) помогает пробежка под контролем пульса. Тогда мы предписываем сознательно фокусироваться на пугающих фантазиях и произвольно увеличивать нагрузку при учащении пульса. Физическая нагрузка это самый естественный способ сжечь избыточный адреналин.

   Расскажите можно ли излечиться от панической атаки навсегда? Какие специалисты работают с данным недугом? 

Паническая атака это симптом. Избавиться от него вполне возможно. Но сроки лечения и его эффективность зависит от ряда факторов. Чем дольше длиться состояние без лечения, чем более выражено поведение избегания, тем сложнее переучиться и избавиться от привычки бояться собственных ощущений. Так, при впервые возникших панических атаках можно добиться эффекта за очень короткое время-от 5 до 10 встреч. При длительных затяжных состояниях, длящихся годами, процесс терапии может продолжаться также несколько лет. Первую помощь при панических атаках часто оказывают врачи общесоматического профиля-терапевты, врачи скорой помощи, неврологи. Они обычно назначают лекарства— транквилизаторы и блокаторы адреналовых рецепторов. Однако эти препараты обычно устраняют последствия, а не причину. Их длительный бесконтрольный прием способен даже навредить.   Врачи-психотерапевты, и психиатры назначают более эффективное лечение, серотониновые антидепрессанты, которые стабилизируют деятельность вегетативной нервной системы и подкорковых центров. Но без психотерапии, изменения ситуации и личностного реагирования, эффект может быть нестойким. Психотерапией панических атак занимаются терапевты разных направлений, но очень часто они используют сочетание методов и приемов. Первый шаг-это совладание с проявлениями и борьба с избегающим поведением, это может быть достигнуто методами когнитивно-поведенческой терапии. Страдающего паническими атаками обучают прогрессивной мышечной релаксации и просят во время расслабления прокручивать пугающие фантазии в воображении, замечая напряженные участки тела и последовательно расслабляя их. Также предлагается сознательно вызывать пугающие ощущения путем усиленного дыхания или иных приемов, добиваясь повышения способности выдерживать неприятные ощущения (проводится так называемая интероцептивная экспозиция). Параллельно с этим прорабатывают искажения мышления  приводящие к страху перед ними (катастрофизацию, сверхобобщение), анализируют и опровергают пугающие мысли.  Они также побуждают пациента последовательно преодолевать поведение избегания, «размагничивая» страшные из-за избегания, но объективно безопасные ситуации и места.

Также эффективным является применение гештальт-терапии. Гештальт-терапевты предлагают клиентам «досматривать до конца» пугающие фантазии, и используют эмоции как проводник в текущую ситуацию. Они предлагают рассматривать симптом как послание бессознательной части к сознательному разуму, нуждающееся в расшифровке. Панические атаки отражают личностный тупик, в который зашел человек в своей жизненной ситуации. Когда одна из частей его личности очень сильно не хочет того, чтобы он жил также как живет, и пугает его, подбрасывая фантазии о возможной смерти. За ними, согласно наблюдениям гештальт-терапевтов стоит желание новой жизни, кардинальной перестройки системы отношений, которую человек все время пытается отложить на потом. Используя эмоцию как проводник, гештальт-терапевты способствуют воссозданию из катастрофических фантазий вытесненной эмоции, и побуждают клиента к связыванию текущей ситуации и эмоции, а затем переходят к совместному «лечению жизненной ситуации». Немаловажным элементом работы является поощрение прямого контакта, способности прямо выражать неудобные для других мнения, несмотря на риск потери отношений. В результате прояснения отношений они становятся более надежной опорой, исчезает необходимость терпеть и ждать. Психоаналитические терапевты также фокусируются на бессознательных фантазиях, вскрывая содержание внутреннего конфликта, пользуясь афоризмом «за страхом ищи желание». Допустим человек с невротическим страхом сойти с ума, на самом деле хочет избавиться от постоянной необходимости держать свои эмоции под контролем, но сознательно себе этого разрешить не может. Перефразируя Фрейда, который говорил о симптоме «там где есть Оно, пусть станет Я», мы предлагаем пациенту задуматься о причинах появления в жизни этого симптома- «пойми, что делает симптом, и сделай сам, но без его участия». И тогда содержание страха уже кажется столь иррациональным. И понятно, что человек конечно же не хочет умереть, а просто хочет избавиться от необходимости терпеть собственную жизнь, начинает совершать выборы, которые могут быть неудобными другим, но ведут к раскрытию его потенциала и в конце концов, новому счастью. Таким образом, если человек научился приемам саморегуляции, изменил систему мышления и отношений, панические атаки становятся практически невозможными.

Как должна проводиться профилактика панических атак?

Профилактика панических атак довольно простая-соблюдение режима сна и отдыха, наличие регулярных отпусков с неструктурированным временем, без выхода в сеть и жесткого графика, когда человек может «определять время по солнцу» и расслабиться. Регулярная ежедневная аэробная нагрузка-бег, ходьба, спортивные игры и боевые искусства это лучший способ сжечь адреналин.  Расслабиться и подружиться с телом помогут йога, цигун, или телесная терапия(body mind), простые, но регулярные практики медитации(типа Випассаны).   Профилактической цели может служить регулярная психологическая терапия или эмоциональный коучинг, с разбором текущих конфликтных зон, противоречивых отношений, повторяющихся поведенческих трудностей, особенно если присутствует выраженная дисгармония в близких семейных или производственных отношениях. Панические атаки выполняют сигнальную функцию, они заставляют нас изменять курс, предупреждая перегрузки и последствия длительного перенапряжения. Так что их появление говорит о том, что мы движемся не туда, куда хотим на самом деле.

 

К.м.н., врач-психотерапевт, психиатр, психолог-консультант, член правления Российской Психотерапевтической Ассоциации Третьяк Леонид Леонидович

psymaster.spb.ru


Смотрите также